2021年秋季中小学（幼儿园）师生员工返校14天健康情况监测表(1).docx

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1、2021年秋季XX县中小学（幼儿园）师生员工健康情况监测表及承诺书学校名称： 身份（学生/教师/职工） 姓 名：天数日期体温是否低于37.3本人及家人身体健康状况是否接触境外返绥人员或中1号风险地区返绥人员是否去过境外和港澳台地区和/或中高风险地区第1天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第2天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第3天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第4天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第5天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第6天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第7天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第8天月 日是口

2、否口正常口异常口是口否口是口否口第9天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第10天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第11天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第12天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第13天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第14天月 日是口否口正常口异常口是口否口是口否口本人及符合接种家人是否接种并注明拼接针剂（父母及兄弟姐妹）第一针剂时间第二针剂时间第三针剂时间备注本人父亲母亲兄（弟）姐（妹）本人及家人身体不适情况、接触境外和港澳台地区和/或中高风险地区返绥人员情况及离绥情况记录（时间、地点）本人承诺本人承诺：我已知晓防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、头痛及咳嗽、咽痛、气促、鼻塞、流涕等急性呼吸道感染症状出现，将及时向所在学校（单位）报告，并立即就医，我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情、接触史及离邵史引起公共安全后果的，本人将承担相应的法律责任，自愿接受治安管理处罚法、传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚和制裁。本人签名请用正楷字