中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南V2023.docx
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1、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2023)摘要肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官,结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平,自2008年起联合编写中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南并后续进行了多次修订,以期指导对结直肠癌肝转移患者进行全面评估,精准地制定个体化的治疗目标,开展综合治疗,达到预防肝转移发生、提高肝转移灶局部毁损率、延长长期生存和改善生活质量的目的。本次修订后的2023版指南包括结直肠癌肝转移的诊断和随访、预防、MDT作用、手术及其他毁损治疗、可达到无疾病证据”状态结直肠癌肝转移的新辅助和辅助治疗、无法达到无疾病证据状
2、态结直肠癌肝转移的综合治疗等六部分,汇集总结国内外该领域的先进经验和最新成果,内容详尽,可操作性强。第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官,结直肠癌肝转移(co1orecta1cancer1ivermetastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一有15%25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另15%25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(80%90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除13乙肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因凡未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月,无法切除患者的5年生存率低于5%回叽而肝转移灶能完全切除或可以达到“无疾病
3、证据(noevidenceofdisease,NED)状态患者的中位生存期为35个月,5年生存率可达30%57%W心研究表明,有一部分最初肝转移灶无法根除的患者,经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此,通过多学科团队(mu1tidiscip1inaryteam,MDT)对结直肠癌肝转移患者进行全面的评估,个性化地制定治疗目标,开展相应的综合治疗,以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率”叽为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平,受卫生部临床重点学科项目资助(20082010年),中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会
4、自2008年起联合编写了结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案),以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗,并于2010年、2013年先后进行了两次修订。2016年、2018年和2023年联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会、中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会、中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组及中国医师协会外科医师分会等多次共同修订了指南。2023年再次一起总结国内外先进经验和最新进展,修订本指南。(本指南对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提
5、出的建议,请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定,详见附录一。)结直肠癌肝转移的诊断与随访(一)结直肠癌肝转移的定义按照国际共识:同时性肝转移(synchronous1ivermetastases)是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移;而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移(metachronous1ivermetastases)叽本指南为便于诊疗策略的制定,将按照结直肠癌确诊时合并肝转移和结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。(二)结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者,除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理分期评估外
6、,应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像检查筛查及诊断肝脏转移瘤。对于超声或CT影像高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查明(Ia类证据,A级推荐),肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查对于发现1cm的微小病灶准确率更高,有条件时可考虑。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用a”(2a类证据,B级推荐)。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能同,对可疑的肝脏结节可行术中超声检查,必要时考虑同步切除或术中活检(3a类证据,B级推荐)。(三)结直肠癌根治术后肝转移的监测结直肠癌根治术后
7、,应对患者定期随访261,了解有无肝转移或其他远处转移的发生。1 .每36个月进行一次病史询问、体格检查、肝脏超声检直和检测血清CEA.CA19-9等适当的肿瘤标志物,持续2年,以后每6个月一次直至满5年,(Ia类证据,A级推荐),5年后每年一次。2 .期和In期的结直肠癌患者,建议每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描,共35年叫(Ib类证据,A级推荐),以后每12年一次。对于超声或CT影像高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏MRI等检查,并建议在随访过程中保持影像检杳方法的一致性。PET-CT扫描不作常规推荐。3 .术后1年内应进行电子结肠镜的检查,若发现异常,需在一年内复查闿;如无异
8、常则推荐术后第3年复杳,以后每5年一次。如果患者发病年龄50岁、或确诊1ynch综合征,则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠镜检直的患者应在术后36个月内完成首次电子结肠镜检查囱(Ia类证据,A级推荐)。(四)结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访结直肠癌肝转移灶达到NED后,对患者也应进行密切的随访,了解有无肝转移复发或出现其他远处转移的可能。1 .建议术后2年内每3个月随访血清CEA.CA19-9和其他适当的肿瘤标志物,以后第35年内每6个月随访一次(Ia类证据,A级推荐),5年后每年一次。2 .术后2年内每3个月进行一次腹、盆腔增强CT扫描或肝
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