个人健康承诺书.docx

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个人健康承诺书姓名性别年龄籍贯身份证号联系电话现住址近14天内有无离开居住地口无外出最近一次何时返回居住地粤康码情况口绿码口红码口有外出月日至月日月日至月日目前，本人身体健康状况口健康，无症状口发热（37.3度以上）口咳嗽口气促口乏力口其他症状本人有无接受过新冠肺炎核酸检测？如有检测，结果如何？口有口无口阴性口阳性近14天内，家庭成员有无出现以下情况？口发热（37.3度以上）口咳嗽口气促口乏力口以上都无近14天内，本人及家庭成员是否前往疫情防控重点地区（或境外）？有口没有近14天内，本人及家庭成员是否接触过疑似或确诊新冠肺炎病人？口有口没有近14天内，本人及家庭成员是否接触过疫情防控重点地区（或境外）高危人员（境外要注明是哪个国家）？有口没有本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担相关责任。承诺人签名，填表日期：备注：1.“近14天”是指机构开课前一天起，往前计算14天；3 .如出现发热、干咳、乏力、腹泻等身体不适症状，禁止带病上课；4 .如接触过疫情防控重点地区（或境外）高危人员，需进行核酸检测并自我居家观察满14天且身体健康方可申请返回上课；5 .如有接触过疑似或确诊新冠肺炎病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请上课。