2023年内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表.docx
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1、【内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表】项目分值基本规定缺陷内容扣分标准病案首页:10准确填写首页各项,首页医疗信息未填写5单项否决分不能空项。首页医疗信息填写不全0.5/项传染病漏报5单项否决血型书写错误5单项否决缺科主任或副主任医师以上人员署名3缺主治医师署名2缺住院医师署名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断埴写有缺陷(每项)0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术名称栏未填写2手术名称填写有缺陷0.5项有病理报告,病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2
2、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录:20分1、规定入院24小时内由住院医师完毕入院记录。终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)丙级2、一般项目填写齐全。未在患者入院24小时内完毕入院记录33、主诉体现症状+(部位)+(时间);能导出第一诊断。未按规定书写再次或多次入院记录患者一般项目填写不全10.2/项4、现病史必须与主诉相关、缺主诉3相符:能反映本次疾病起主诉描述有缺陷1始、演变、诊疗过程:规定重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全;规定缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱
3、因描述不清1现病史重要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1症状描述不全(如疼痛五要素)1全面、系统地进行记录。缺既往史27、有专科或重点检查。既往史中与重要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与重要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与重要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查漏掉重要阳性体征3体格检瓷缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项带写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检杳缺项(无标题或内容)2辅助检查眷录有缺陷0.5
4、/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师著名3病程记录:4O分1、初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕,内容缺初次病程记录或初次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划5单项否决涉及病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊缺由主治医师及以上医肺署名确认的诊疗方案(或手术方案)5单项否决疗计划四部分。初次病程记录未在患者入院8小时内完毕32、平常病程记录规定:对病初次病程记录缺某一部分2/部分危患者天天至少记录1次:初次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分对病重患者至少2天记录未按规定期间书写平常病程记录次一次;对病情稳定的患者,至少3天记录一次。病程病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情
5、况2/次记录内容要及时反映病情变化、分析判断、解决措病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明3/次施、效果观测,要记录更病情变化时无分析、判断、解决的记录3改重要医嘱的因素,辅助病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次检查结果异常的解决措对异常检查结果,无分析、判断、解决的记录3施。要记录诊治过程中需向患者(家属)交待的病情病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况有抢救医嘱缺抢救记录2/次3和诊治情况及他们的意未在6小时内补记抢救记录2/次愿。要有出院前一天病程记录,内容涉及患者病情抢救记录内容有缺陷:指病情变化、抢救措施、参与抢救者的姓名职称。1/部分变化情况及上级医师是否批准出院的意
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