2023年三级妇产科医院评审标准.docx

《2023年三级妇产科医院评审标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年三级妇产科医院评审标准.docx（47页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、三级妇产科医院评审标准（征求意见稿2023.8.16）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和单病种费用控制等工作贯彻情况。同时，

2、针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增长了具有妇产科医院特点的内容。本标准共7章66节。第一章至第六章共61节标准，其中核心标准28条,用于医院自我评价与改善，并作为对三级综合医院实地评审之用。第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行平常监测与追踪评价。目录第一章坚持医院公益性错误!未定义书签。一、。医院设立、功能和任务符

3、合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定错误!未定义书签。二、。积极探索科学规范的公立医院内部管理机制。错误！未定义书签。三、。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。错误!未定义书签。四、应急管理错误!未定义书签。六、。科研及其成果错误!未定义书签。第二章。改善医院服务管理错误!未定义书签。一、。开展预约诊疗服务错误!未定义书签。二、优化门诊流程，贯彻便民措施错误!未定义书签。三、。加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。错误!未定义书签。四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平错误!未定义书全五、。完善基本医疗保障服务管理错误!未定义书签。六、。维护患者的合法权益

4、。错误!未定义书签。七、加强投诉管理。错误!未定义书签。八、就诊环境管理错误!未定义书签。第三章患者安全目的。错误!未定义书签。一、。严格执行核对制度，准确辨认患者的身份错误!未定义书签。二、。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医嘱。错误!未定义书签。三、。严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。错误!未定义书签。四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定错误！未定义书签。五、。规范特殊药物的管理,提高用药安全。错误!未定义书签。六、建立临床“危急值”报告制度.错误!未定义书签。七、。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。错误！未定义书签

5、。八、。防范与减少患者压疮发生错误!未定义书签。九、。积极报告医疗安全（不良）事件。错误!未定义书签。十、鼓励患者参与医疗安全错误!未定义书签。第四章。医疗质量管理与连续改善错误!未定义书签。一、医疗质量管理组织。错误!未定义书签。二、。医疗质量管理与连续改善错误!未定义书签。三、。医疗技术管理。错误!未定义书签。四、临床途径、单病种管理与连续改善错误!未定义书签。五、产前诊断质量管理及连续改善错误!未定义书签。六、。分娩质量管理及连续改善。错误!未定义书签。七、新生儿重症监护室质量管理及连续改善错误!未定义书签。八、住院诊疗管理与连续改善。错误!未定义书签。九、。手术治疗管理与连续改善。错误

6、!未定义书签。十、。麻醉治疗管理与连续改善。错误!未定义书签。十一、重症医学管理与连续改善。错误!未定义书签。十二、传染病管理与连续改善。错误!未定义书签。十三、。中医管理与连续改善错误!未定义书签。十四、。药事和药物使用管理与连续改善。错误!未定义书签。十五、。临床检查质量管理与连续改善。错误!未定义书签。十六、医学影像质量管理与连续改善.错误!未定义书签。十七、输血质量管理与连续改善错误!未定义书签。十八、医院感染管理与连续改善。错误!未定义书签。十九、。介入诊疗质量管理与连续改善.错误!未定义书签。二十、临床营养质量管理与连续改善。错误！未定义书签。二十一、其他特殊诊疗质量管理与连续改善

7、。错误!未定义书签。二十二、病历（案）质量管理与连续改善。错误!未定义书签。第五章。护理管理与质量连续改善。错误!未定义书签。一、。整体护理与护理管理组织错误!未定义书签。二、护理人力资源管理错误!未定义书签。三、临床护理质量管理与改善错误!未定义书签。四、。护理安全管理。错误!未定义书签。五、特殊护理单元质量管理与监测.错误!未定义书签。第六章。医院管理错误!未定义书签。一、依法执业。错误!未定义书签。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。错误!未定义书签。三、。依据医院的功能任务，拟定医院的发展目的和中长期发展规划。错误!未定义书签。四、。人力资源管理错误!未定义书签。五、信息与

8、图书管理。错误!未定义书签。六、。财务与价格管理。错误!未定义书签。七、医德医风管理。错误!未定义书签。八、后勤保障管理。错误!未定义书签。九、。医学装备管理错误!未定义书签。十、院务公开管理。错误!未定义书签。十一、医院社会评价错误!未定义书签。第七章。质量与安全监测指标。错误!未定义书签。一、住院患者医疗质量与安全指标。错误！未定义书签。二、单病种质量监测指标。错误!未定义书签。三、。重症医学单元质量监测指标（试行）。错误!未定义书签。四、。合理用药监测指标（试行）错误!未定义书签。五、。医院感染控制质量监测指标（试行）。错误!未定义书签。三级妇产科医院评审标准（征求意见稿2023.8.1

9、6）第一章坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；妇产科专业技术水平与质量处在本省前列。（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处在本省前列。（三）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。（四）贯彻创建“平安医院”九点规定有措施，构建和谐医患关系、优

10、化医疗执业环境有成效。二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。（三）将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目。（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程,缩短患者诊疗等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物的优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将

11、对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（二）承担政府分派的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防止等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。（六）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与相关服务流程。（七）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药

12、监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，贯彻责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。（三）明确医院需要应对的重要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与连续改善机制。五、临床医学教育与继续医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教

13、育和继续医学教育规定，并能发挥作用。（二）承担本科以上医学生的临床教学任务。（三）实行住院医师规范化培训。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担省部级科研项目，获得院内外研究经费，并取得良好的研究成果。（三）医院有研究成果转化实践应用的政策，并取得成效。第二章改善医院服务管理一、开展预约诊疗服务（一）实行多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊

14、比例。（S）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、优化门诊流程，贯彻便民措施（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，贯彻便民措施,减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者（一）合理配置急诊人力资源,配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科

15、建设与管理指南（试行）的基本规定。（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立妇产科出血，异位妊娠，卵巢囊肿破裂或蒂扭转、产科急诊等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训I,实行合格上岗制度。四、改善住院、转诊、转科服务流程,提高服务水平（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改善服务流程，方便患者。（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。根据各医院实际情况，为急诊入院患者制定合理、便捷的收入院制度。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。（四）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗