阳明大学交换计划申请书大陆地区交换学生专用.docx

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1、阳明大学交换计划申请书(大陆地区交换学生专用)App1icationForm(ChinaExchangeStudentsOn1y)阳明大学国际事务欠基于学生数据管理之目的，须搜集您的识别类、特征类、社会情况、教育、考选、技术或其他专业、受雇情形、健康检查、特殊身分及相关证明文件、紧急联络资料等，以在校务行政期间及地区内，作为学生资料建置、管理、办理居留证、住宿及课程安排、生活辅导、统计分析、必要联系等符合校务行政目的之用。您得依法行使请求查阅、补充、更正；请求提供复制本；请求停止搜集、处理、利用；请求删除个人资料等权利，请洽【高千惠小姐EInai1:。各项数据如未完整提供，将无法完成本次入学申

2、请作业，或无法为您协办居留证或其他校务行政相关作业。同意人签名：年月日一、个人基本资料Persona1Information1.中文姓名ChineseName2.英文姓名(与护照相同)：Eng1ishName(asshownonyourpassport)姓：1ast/Fami1yName:名：First/GivenName:Midd1eName:3.出生年月0(DateofBirth):(Month)(Day)(Year)4.出生地点(P1aceofBirth):城市(City)国家(COUntry)5.性别(Sex):男MaIe女FeInaIe6.国籍(Nationa1ity):7.婚姻状态

3、(Marita1Status):单身(Sing1e)已婚(Manied)小孩数(Numberofchi1dren)8.电子邮件信箱(Emai1Address):(1)(2)9.永久地址(PermanentAddress):电话(Phone):10.目前地址(CurrentAddress):电话(Phone):移动电话(Ce11phone):11.紧急耳关络人(Persontobenotifiedintheapp1icant,shomecountryincaseofemergency):姓名(Name):地址(Address):电话号码(PhoneNo.):移动电话(CephoneNo.):传真

4、号码(FaxNo.)：与申请人之关系(Re1ationshiptoapp1icant):耳只业(Profession):12.健康状况(Hea1th):身高(Height):公分(C1n)体重(Weight):公斤(kg)是否有任何生理或心理上的疾病？如有，请描述。P1easeindicateanymenta1orphysica1disabi1ities(ifany):13.护照及签证(PaSSPort&VisaInformation)(1)护照号石马(PassportNumber):(2)发照日期(DateofIssue):(3)有效日期(DateofExpiry):发照机构(JSSUing

5、Authority):(5)你曾经来过台湾吗？(HaVeyoubeento/stayedinTaiwanprevious1y?)有Yes次(time(s)没有(No)14.在台湾留学期间生活费及其他费用来源？(SOUrCeoffinanceswhi1einTaiwan)(1) 自己负担(Se1f)(2) 父母负担(Fami1y)(3) 奖学金(Scho1arship)奖学金支付机关(如果选择以奖学金支付时，请填写)Organizationwhichprovidesscho1arship(ifyouanswered(3)inpreviousquestion): 本国政府(YOUr1oca1gov

6、ernment) 中华民国政府(Taiwanesegovernment) 公益法人(No-profitcorporation) 地方自治团体(1oca1se1f-governingbody) 原就读学校(Yourhomeuniversity)(4) 其他(Others)二、学业背景(Educationa1Background)1 .目前就读大学(Homeuniversity):主修科系(Major):辅系(Minor):大学部学生(UndergradUat6)研究所学生(Graduate)博士班学生(PhDcandidate)你现在几年级？(Whatyearareyouinatyourhome

7、university)?1stYear2ndYear3rdYear4thYear5thYear6thYear7thYear你预定何时毕业？(EXPeCtedDateofGraduation):年(Year)月(Month)学业成绩(GPA)2.中文能力(自我评价)(Rateyourknow1edgeofChinese):很好Exce11ent好Good普通Fair不太好Poor完全不会None听1istening说Speaking读Reading写Writing3 .你希望就读本校什么学系？(Whatdepartmentdoyouwishtoenro11inatNationa1Yang-Min

8、gUniversity?)4 .已连络过的系所或教师？(HaVeyoucontactanyfacu1tymemberfromtheinstituteordepartment?)5 .预定交换留学期间(PeriodofExchange):Year/Month/Day:20/20/附注：请检附以下资料Note:Thefo11owingdocumentsshou1dbeenc1osedtogetherwiththisform. 1.姊妹校同意函OffiCiaI1etterofapprova1fromyourhomeuniversity 2.成绩单Officia1transcriptinEng1ish

9、 3.推荐信Recommendation1etter 4.读书计划Studyp1an 5.履历表Resume 6.健康诊断书Genera1hea1thexamreporttakenwithin3monthsofapp1yingtoNationa1Yang-MingUniversity 7.护照及身分证扫描电子档CopyofpassportandIDcard 8.照片扫描电子档（规格请附注1）附注1:照片规格最近一年拍摄彩色，脱帽、未戴有色眼镜，眼、鼻、口、脸、两耳轮廓及特殊痣、胎记、疤痕等清晰、不遮盖，相片不修改，足资辨识人貌，直4.5公分，横3.5公分，人像自头顶至下颗之长度不得小于3.2公

10、分及超过3.6公分，白色背景之正面相片1张，不得使用合成相片。（与所持居民身分证、通行证能辨识为同一人。）附注2:请以扫描以上文件成电子档,格式为jgjeg档案。6.声明(Dec1aration)Icertifythata11theinformationprovidedinthisformandtheaccompanyingdocumentsiscomp1eteandaccuratetothebestofmyknow1edge,andifadmitted,Iagreetocomp1ywiththeru1esandregu1ationsofNationa1Yang-MingUniversity.

11、日期(Date)申请人签名(Signatureoftheapp1icant)ExchangeStudentEmergency1iaisonNationa1YangMingUniversity1iaiSOIIinNYMUAdvisor:Te1ephoneNo.:Emai1:Address:Name:Te1ephoneNo.:Emai1:Address:1iaiSOIIinHomeU1IiVerSityAdvisor:Te1ephoneNo.:Emai1:Address:Parents:Te1ephoneNo.:Emai1:Address:Parents:Te1ephoneNo.:Emai1:Address:Others:Te1ephoneNo.:Emai1:Address: