辛集市医疗保障行政执法参考文书样式.docx

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1、1案件来源登记表2 .案件移送函3 .指定管辖决定书4 .案件交办通知书5 .涉嫌犯罪案件移送书6 .立案（不予立案）审批表7 ,现场笔录8 .现场照片及说明9 .询问通知书10 .询问笔录I1调取证据材料通知书12 .协助调查函13 .先行登记保存证据通知书14 .解除先行登记保存证据通知书15 .封存决定书16 .延长封存期限决定书17 .解除封存决定书18 .物品清单19 .行政处罚案件有关事项审批表20 .警告、责令改正通知书21 .案件调查终结报告22 .重大法制案件审核意见23 .行政处罚听证告知书24 .行政处罚听证通知书25 .听证笔录26 .听证报告27 .行政处理决定审批表

2、28 .行政处罚决定书29 .不予行政处罚决定书30 .延期/分期缴纳罚款通知书31 .行政处罚决定履行催告书32 .结案审批表33 .送达方式及地址确认书34 .送达回证35 .回避决定书36 .卷内文件目录及卷宗封面登记号:登记时间年月日时分来源分类口日常监督检查投诉举报经办机构移交其他部门移送口上级交办其他案源提供人调查人姓名所属单位姓名所属单位举报人单位名称法定代表人（负责人）个人姓名身份证（其他有效证件）号码联系电话其他联系方式联系地址移送、交办部门名称联系人联系电话联系地址当事人名称（姓名）住所（住址）联系电话其他联系方式案源登记内容登记人：年月口案源处理意见办案机构负责人：年月口

3、备注（需要附件说明的,注明附件主要内容及页数）辛集市医疗保障局案件移送函医保（）号我局于年月日对一案进行初步调查，调查中发现，不属于我局管辖我局管辖困难，根据规定，现将该案移送你单位处理。特此移送。案件查处结果请及时函告我局。附件：有关材料联系人：联系电话:（印章）年月曰辛集市医疗保障局指定管辖决定书医保（）号根据中华人民共和国行政处罚法第二十一条的规定,特指定你局办理下列案件：O指定管辖案件办理要求：1 .接到本决定书后日内与办理案件相关材料交接手续；2 .依法、及时办理此案。如行为涉嫌犯罪，按规定移送公安机关；3 .结案后日内向我局报告、备案。（印章）年月曰辛集市医疗保障局案件交办通知书医

4、保）号根据河北省医疗保障行政执法暂行规程第七条的规定,现将案交由你局查办。请依法处理，并将处理结果及时报送我局。附件：相关材料联系人：联系电话：（印章）年月曰辛集市医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书医保）号一案/案件线索，经调查，当事人存在行为，涉嫌构成犯罪。依据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定第二条的规定，现将该案移送你单位。附件：相关材料联系人：联系电话：（印章）年月日抄送：辛集市人民检察院（视情况）医保（_）一号当事人单位名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）个体工商户或个人字号名称统一社会信用代码（注册号）姓名身份证（其他有效证件）号码住所（

5、住址）案由案源登记时间核查情况及立案（不予立案）理由经办人：年月日办案机构负责人意见办案机构负责人：年月日医疗保障部门负责人意见负责人：年月日备注辛集市医疗保障局现场笔录时间：一年月日时分至一年月一日时分地点：执法人员：执法证号：执法人员：执法证号：当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式：联系地址：通知当事人到场情况：执法人员：我们是的执法人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚？当事人：执法人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，当事人（签名或者盖章）:年月日见证人（签名

6、或者盖章）:年月日执法人员：、年月曰并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为执法人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请执法人员回避？当事人：（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：当事人的陈述和申辩:现场情况：执法人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。当事人（签名或者盖章）:年月日见证人（签名或者盖章）:年月日执法人员：、年月曰反映内容：拍摄地点：拍摄时间：年_月_日_时_分拍摄人:当事人：见证人：执法人员：执法证号：执法人员：执法证号：备注:辛集市医疗保障局询问通知书医保（）号

7、为调查了解,请于年月日时分到接受询问调查。依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第一款的规定,你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。请携带以下材料：1.2.如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。执法人员：联系电话：（印章）年月日参考文书样式io辛集市医疗保障局询问笔录时间：_年_月_日_时一分至年_月_日_时_先第一次地点：询问人：执法证号：执法证号：被询问人：性别：身份证（其他有效证件）号码：工作单位：职务：联系电话：其他联系方式：联系地址：询问人：你好，我们是的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？被询问人：问：我们依

8、法就有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定,你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？答：问：你应当如实回答，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？答：被询问人：年月日（续页）被询问人：年月日（尾页）询问人：以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。被询问人：生一旦询问人：年旦辛集市医疗保障局调取证据材料通知书医保（）号因调查一案的需要，根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条，现介绍等名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：1.2.3.请你（单位）依法予以协助，并于一年月日前提供上述证据材料。联系人：联系电话

9、：联系地址：（印章）年月日辛集市医疗保障局协助调查函医保（）号我局在办理案中，因,依据河北省医疗保障行政执法暂行规程第十七条的规定，请你局协助调查以下事项：1.2.3.请贵局于月日前将调查结果加盖公章，连同相关证据材料送我局。需要延期完成或者无法协助的，请及时告知我局。联系人：联系电话：（印章）年月日辛集市医疗保障局先行登记保存证据通知书医保（）号当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式：为调查你（单位）涉嫌案，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关

10、证据详见物品清单（文书编号：）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在O在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。本局将在日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛集市医疗保障局解除先行登记保存证据通知书医保（）号本局于年月一日作出先行登记保存证据通知书（医保_（一）号），对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施。现决定自年月一日起对全部/部分证据（详见物品清单文书编号：）予以解除先行登记保存措施。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛

11、集市医疗保障局封存决定书医保（）号当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式:经查，你（单位）涉嫌,本局依据社会保险法第七十九条第一款的规定，决定对有关物品详见物品清单（文书编号：）予以封存。1 .封存物品地点：2 .封存期限为一日。情况复杂，需要延长期限的，本局将书面告知。封存期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。3.3存物品应当妥善保管，不得使用或者损毁。如对本决定不服，可以在收到本决定之日起日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；也可以在月内依法向法院提起行政诉讼

12、。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛集市医疗保障局延长封存期限决定书医保）号本局于年月一日作出封存决定书（医保J）号），对你（单位）有关物品详见物品清单（文书编号:）予以封存。因情况复杂，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批准，决定将封存期限延长至年月日。你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；也可以在月内依法向法院提起行政诉讼。联系人：联系电话:（印章）年月日辛集市医疗保障局解除封存决定书医保）号本局

13、于年月一日作出封存决定书（医保一（_）号），对你（单位）有关物品予以封存，并于年_月_日作出延长封存期限决定书（医保（_）号，将行政强制措施期限延长至年月日。依据的规定，本局决定自年月日起对全部/部分物品详见物品清单（文书编号：）予以解除行政强制措施。联系人：联系电话：附件：物品清单（文书编号：）（印章）年月日辛集市医疗保障局封存物品清单编号名称数量规格型号备注当事人（签名或盖章）：执法人员（签名或盖章）：辛集市医疗保障局行政处罚案件有关事项审批表案件名称审批事项提请审批的理由、依据及处理意见经办人：年月日经办处室负责人意见经办处室负责人：年月0分管领导意见分管领导：年月B备注警告、责令改正通知书医保（）号经查，你（单位）的行为，违反了的规定Q现责令你（单位）改正。改正内容及要求：1.2