裕安区医疗保障事业发展十四五规划.docx

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1、裕安区医疗保障事业发展“十四五”规划裕安区医疗保障局2023年3月第一章“十三五”时期取得的成绩4第一节医疗保障制度体系更加健全4第二节医疗保障制度改革持续深化6第三节医保基金监管成效不断显现7第四节医保服务经办能力明显提升8第五节医保基金运行总体保持稳定9第六节医保服务疫情防控效果显著10第二章医保发展面临的主要形势和挑战13第一节面临的风险和阻力13第二节存在的困难和挑战15第三章“十四五”规划指导思想、目标和重点工作错误!未定义书签。第一节指导思想错误!未定义书签。第二节规划目标错误!未定义书签。第三节重点工作错误!未定义书签。第四章保障措施26第一节加强组织领导26第二节推动协调发展2

2、6第三节强化宣传引导27裕安区医疗保障事业发展“十四五”规划“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是我区立足新发展阶段、贯彻新发展理念、服务构建新发展格局的重要机遇期。面对人民群众日益增长和多元化的健康需求，围绕实现医疗保障事业高质量发展的目标，医疗保障部门必须充分认识把握新的发展形势和机遇挑战，全面推进全区医疗保障事业向更高水平发展。为全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中和五中全会精神，根据中共中央国务院印发的关于深化医疗保障制度改革的意见和国家、省、市、区关于编制“十四五”医疗

3、保障事业专项规划的要求,制定本规划。第一章“十三五”时期取得的成绩“十三五”时期是全区医疗保障事业加速发展、医保制度改革不断深入和医疗保障水平稳步提升的重要时期。2018年机构改革中，党中央决定新组建医疗保障部门，突出体现了以习近平同志为核心的党中央对医疗保障工作的高度重视，充分体现了医疗保障在党和国家事业全局中的重要地位,标志着医疗保障事业翻开了新的历史篇章。五年来，在区委区政府的坚强领导下，在市医保局的直接指导下，区医保部门坚持以人民健康为中心，坚定贯彻落实上级决策部署，在推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设上持续发力，圆满完成各项指标任务，为“十三五

4、”时期医疗保障事业发展奠定了坚实基础。第一节医疗保障制度体系更加健全市级统筹扎实推进。实施城乡居民医保制度整合，实现城乡居民医保和新农合在经办机构、缴费标准、信息系统、医保目录、待遇报销政策上的“六统一”。实行医保基金市级统筹管理，构建并不断完善全市统一的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险政策体系框架。持续健全基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障机制，基本形成了以基本医保为主体、大病保险和医疗救助为补充、健康脱贫为兜底保障的多层次医疗保障制度体系。覆盖范围不断拓展。坚持“应保尽保”，健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制，全面落实贫困人口资助参保政策，确保全

5、区基本医保参保率稳定在95%以o2019年，全区基本医保参保人数94.9万人。2023年,全区基本医保参保人数已达94.9万人。医保报销范围实现横向拓展，除一般住院费用报销以外，城乡居民糖尿病、高血压“两病”门诊用药纳入门诊统筹报销范围，“两病”患者门诊降压、降糖药品费用由统筹基金和个人共同支付，政策范围内支付比例达到50%以上。待遇保障日益完善。完成统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策调整工作，不断扩大异地住院就医直接结算范围，实现门诊费用与长三角地区联网医疗机构的联网直接结算。及时将高血压、糖尿病“两病”门诊用药统一纳入门诊统筹报销。五年来，群众医疗费用医保报销水平稳步提升。门诊

6、费用报销方面，职工医保门诊实际补偿比上升2.3个百分点，城乡居民医保（不含贫困人口）上升28.09个百分点，贫困人口门诊实际补偿比上升8.85个百分点。住院费用报销方面，职工住院实际补偿比下降2.7个百分点，城乡居民医保住院实际补偿比（不含贫困人口）上升5.84个百分点,贫困人口住院实际补偿比上升5.86个百分点。强化健康脱贫政策兜底作用，建档立卡贫困人口和特殊困难群体医保兜底水平显著提升，有力解决了制约脱贫攻坚成效的“因病致贫”“因病返贫”等问题。第二节医疗保障制度改革持续深化支付方式改革持续深化。深入推进总额控制下的按病种、按床日、按人头、按项目付费等复合付费方式，不断扩大按病种付费范围，

7、对15个常见病种探索“同病、同保障”结算办法。全区按病种付费病种扩大到263种，执行率提高到52%。按项目付费比重继续保持稳定。2023年，职工和城乡居民医保中，门诊按照项目付费结算的医保人群总费用占比均为100%o职工医保、城乡居民医保住院按照项目付费结算的医保人群总费用占比分别达到98.6%、61.31%o招采机制改革成效明显。按照市医保局工作安排，积极推进招标采购平台建设，全面落实招标采购、集中配送和结算管理政策。做好公立医疗卫生机构第二轮药品、高值耗材带量采购目录清单、采购数据、采购周期、授权委托等前期准备工作，上报4家医共体牵头医院第二轮带量采购授权委托。医疗服务价格改革纵深推进，兼

8、顾医疗机构发展和减轻人民群众负担，动态调整部分公立医院医疗服务价格，稳步推进特需医疗相关工作，持续加强药品价格监测监管，并做好短缺药品保供稳价工作，指导世立医院新开展“劲内动脉内膜剥脱术”等医疗服务项目试行价格申报，落实区妇幼保健院（一级）按照县级二级医疗机构执行医疗服务项目、设施价格标准。以体现医疗技术服务能力为取向的医疗服务价格体系进一步健全。第三节医保基金监管成效不断显现医保基金监管水平稳步提升。制定打击欺诈骗保长效机制、专项治理方案、集中宣传月活动方案、举报奖励办法等。开展打击欺诈骗保专项治理,截至2023年11月底，共追回医保基金总额907万元。不断拓展医保基金监管覆盖范围，开展基层

9、医疗机构专项治理复查审核活动，全区乡镇卫生院、专科医院和民营医院等基层医疗机构实现全覆盖，有力维护了医保基金这一人民群众“看病钱”和“救命钱”的安全。推进医保智能监控项目建设，运用大数据稽核对基金运行“全流程”进行管理，提升事前事中监管水平。监管宣传效果持续显现。严格执行六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则，加大违规成本。加强对医疗机构和医保医师约束管理，举办新闻发布会，发布打击欺诈骗保公告，印发各类打击欺诈骗保宣传资料，组织大型打击欺诈骗保现场宣传暨义诊活动，营造全社会打击骗保工作氛围。扎实推动医保法律法规宣传活动，制作宣传抖音6条,微信公众号发布文章或视频10余次，宣传条幅60条。

10、签订“打击欺诈骗保承诺书（医疗机构）”38家、“打击欺诈骗保承诺书（医保医师）1200余人”，医药机构通过1ED显示屏滚动播放医保政策和标语100%,医保政策提醒函张贴率达100%o第四节医保经办服务能力明显提升医保公共服务能力不断提升。强力推进医保经办服务标准化建设，持续规范全区医疗保障经办流程和服务标准，建立医保窗口“领导服务日”制度，有力提升医保政策咨询问答、待遇报销等经办服务水平。全面推行就医刷卡“一站式”结算，优化就医备案转诊程序和方式，切实打通医保服务“最后一公里:不断扩大跨省异地就医直接结算范围，实现门诊费用与长三角三省一市联网定点医疗机构直接结算，异地就医住院报销费用“一站式”

11、报销更加便捷。医保信息化水平逐步提高。高标准推进全区医疗保障信息平台建设，统一医疗保障信息业务标准和技术标准，持续推进医保智能监控、医保电子协议网签等信息化项目建设。全力推进医保电子凭证推广应用，全区医保电子凭证总激活率达到53%,不断完善医保电子凭证应用场景，实现参保群众就医购药更加便捷。充分运用移动互联、云计算、大数据等现代信息技术，完成医保支付接口改造和信息互联，在部分医院实现“诊间结算，医保支付结算效率不断提升。加快国家医保信息业务编码标准运用，认真做好疾病诊断手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等十五项国家标准编码的贯标工作。第五节医保基金运行总体保持稳定基金规模效应有效发挥。“十

12、三五”期间，我区医保基金规模持续扩大，筹资总额稳步提高。2023年，全区职工医保基金当年筹资总额约12820万元，较2016年8461.7万元增加4358.3万元，年均增长10.3%o2023年全区职工医保基金当期结存约4190万元，结余率32.68%；与2016年当期结存1992.4万元、结余率23.55%相比，基金积累稳步增加，抗风险能力显著增强。全区城乡居民医保基金与大病保险资金合并征收,2023年筹资总额约72491.9万元。较2016年原城镇居民和新农合合计筹资54150.3万元增加183416万元，年增长速度6.77%o资助五保、低保和农村建档立卡贫困人口参保个人缴费部分由2016

13、年的120元/人/年增加到2019年的250元/人/年，增长2.08倍。随着医保基金规模的不断扩大，医疗保险共济作用得到了更好的发挥。基金运行态势持续向好。全力保障医保基金可持续运行,全区职工医保基金结余稳步增加，2019年全区职工医保基金当期结存约2.40亿元，结余率17%；与2015年当期结存3748万元、结余率4%相比，基金结余稳步增加，收支结构进一步优化。第六节医保服务疫情防控和防汛救效果显著服务疫情防控大局。有效发挥医疗保障工作服务新冠疫情防控的建设作用。疫情初期，先后出台新冠肺炎救治保障、费用结算、调整公立医院4个新冠肺炎护理类医疗服务价格、新增11项新冠肺炎救治医保服务项目、药品

14、供应保障、药品零售企业销售退烧药、咳嗽药等药品管理办法等。预拨集中收治新冠肺炎患者医保费用。在抗击疫情期间暂时准予定点零售药房摆放和销售“卫消证号”“卫消字”等生活类用品。按照“应检尽检、愿检尽检”的原则，对我区新型冠状病毒肺炎相关检测项目规范、价格和医保支付政策进行调整,病毒核酸检测和病毒抗体检测价格（不含试剂盒费用）分别由220元、80元下降到60元、25元，平均降幅超过70.7%o阶段性减半征收职工医保单位缴费部分5个月，每月减半征收2019万元，累计减少征收1009.5万元，助力企业复工复产。下调全区职工医疗保险（含生育保险）单位费率0.5个百分点，从4月1日起统一调整为7%,切实减轻

15、用人单位负担，提高医保基金使用效率。抽调专人深入平桥乡三里岗村天筑丽景小区、面粉厂家属区、立新新村小区和国悦府小区等4个小区、23个楼栋，参与疫情防控包保，服从社区管理，共同编班，联排联值，与平桥乡、村、社区和物业等共同落实小区进出管理、重点人员管控、逐户走访排查等“三个到位”工作。多方筹措拨付防疫物资，完成区疫情指挥部下达的5万个口罩、700个额温枪的防疫物资任务。落实防汛救灾包保责任。紧急动员，成立工作组，全面开展核灾救灾工作，并就做好防汛救灾期间医疗保障工作印发通知，确保工作职责到位、待遇保障到位、医保服务到位、应急处置到位。救灾工作开展以来，我局共捐赠包保重灾村罗集乡罗集村防汛救灾资金

16、1万元，协调百信、申华等医药企业向重灾村捐赠价值12万余元防疫医疗物资。协调落实2台挖掘机、车辆，帮助集中清理灾后垃圾、杂物等，开展农村人居环境整治，恢复正常生产生活秩序。畅通医保经办渠道。认真落实市局关于做好疫情防控期间医保门诊慢性病等服务管理工作的通知等11个便民文件和通知，开通异地就医备案绿色通道，优化异地就医登记备案管理要求，实现疫情防控期间医保经办事项“网上办”“掌上办”“电话办”“线上答”等，减少人员流动实现“不见面办:推进合理增加门诊慢性病单次处方用药量，其中对病情稳定并需长期服用固定药物的慢性病，支持处方用药量放宽至3个月，减少就诊频次实现“便民办”。对受疫情影响，无法办理参保登记、缴费等部分医保业务，延期至疫情解除后三个月内补办，实现“延期办二做好医保经办大厅和医药“两定机构”清洁消毒等，现场医保业务实现“放心办二专栏：“十