医院脊髓损伤康复诊疗常规.docx

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1、医院脊髓损伤康复诊疗常规【概述】脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。【诊断要点】1 .症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难。有骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。2 .体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常（低张力、高张力、痉挛）、腱反射异常（无反射、弱反射、反射亢进）、病理反射（HOffman征和BabinSki征）、皮肤感觉异常（无感觉、感觉减退、

2、感觉过敏）、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。3 .临床分类（1）创伤性1）颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-C6；过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于C4-5,属于稳定性损伤。2）胸腰脊髓损伤：多位于T12-11,导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。3）开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。4）挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动，造成脊髓损伤。X线片往往无阳性征象，脊髓损伤多为不完全性。（2）非创伤性1）血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。2）

3、感染性：吉兰巴雷综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。3）退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。4）肿瘤：原发性肿瘤，如脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。4.临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：（1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍重于下肢。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。（2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。(3)前束综合征：脊髓前部损伤，损伤平面以下运动和温痛觉丧失，

4、而本体感觉存在。(4)后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。(5)脊髓圆锥综合征：主要为脊髓舐段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留能段反射。(6)马尾综合征：椎管内腰舐神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征(迟缓型瘫痪)。(7)脊髓震荡：指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。【康复评定】1.损伤程度分类(表17)表177脊髓功能损害分级A完全性损害：舐段感觉和运动均丧失B不完

5、全性损害：神经平面以下包括舐段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能C不完全性损害：神经平面以下有运动功能。大部分关键肌肌力3级D不完全性损害：神经平面以下有运动功能。大部分关键肌肌力芸3级E正常：感觉和运动功能正常，但肌张力增高(1)不完全损伤：舐段保留部分感觉或运动功能，即肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。(2)完全性损伤：舐段感觉和运动功能完全消失。(3)脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。(4)四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四

6、肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛神经或椎管外神经损伤。(5)截瘫：脊髓胸、腰或舐段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰舐丛神经或椎管外神经损伤。2 .躯体功能评定(1)球(海绵体)一肛门反射和肛门反射：刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩称为球(海绵体)一肛门反射；直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。(2)肛门指检：肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体一肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患

7、者的必查项目。部分保留区域：指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。3 .损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表1-18）o表178脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完成依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸过度依赖C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部分依赖C6胸大肌、槎侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌、梯侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌轮椅实用，科

8、独立完成床-轮椅/厕所/浴室转移大部分自理T1-6上部肋间肌/背肌轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行大部分自理T12腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理14股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理4 .神经损伤平面神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2-11损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌

9、和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。(1)感觉损伤平面：关键点指确定感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分：0二缺失;1二障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2二正常；NT二无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为112分。感觉检查的选择项目：位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。(2)运动损伤平面：关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性,因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌定为运动神经平

10、面，但该平面以上的关键肌的肌力必须24级（表1-19）o运动积分是将肌力（0-5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为IOO分。表179运动关键肌平面关键肌平面关键肌C屈肘肌（肱二头肌,旋屈髅肌（骼腰5前圆肌）2肌）(伸腕肌（税侧伸腕长伸膝肌（股四头6肌和短肌）3肌）(伸肘肌（肱三头肌）踝背伸肌（胫前7中指屈指肌（指深屈4肌）(肌）长伸趾肌（趾长8小指外展肌（小指外5伸肌）1展肌）踝跖屈肌（腓肠11肌、比目鱼肌）【康复治疗】1 .早期处理脊髓损伤后一旦生命体征稳定后就可以开始康复治疗。（1）康复护理1）床和床垫：脊椎稳定者可使用减压床或气垫床。2）翻身：强调每2h翻身一

11、次，防止压疮。进人慢性期之后翻身的间隔时间可以逐渐延长，但是务必以皮肤无压迫缺血的迹象为前提。3)体位：可以采用平卧位或侧卧位，要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。4)个人卫生活动：协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。(2)保证呼吸：急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等并发症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，鼓励腹式呼吸。(3)康复训练1)关节保护和训练：生命体征稳定之后就应立即

12、开始全身各关节的被动运动，1-2次d,每一关节在各轴向运动若干次，以避免关节挛缩。进行被动运动时要注意动作轻柔,缓慢,有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髅关节外展要限制在45以内，以免损伤内收肌群。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髓屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上损伤的患者需要特别强调髓关节屈曲及胭绳肌牵张运动，因为只有髅关节直腿屈曲超过90。时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。肩胛骨和肩带肌的被动运动与训练

13、对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。2）直立适应性训练：逐步从卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹力绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需1-3周的适应时间，适应时间长短与损伤平面相关。直立床训练是常用的方法。3）膀胱和直肠训练：脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内溃疡。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300-400m1时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记

14、录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2500-300Om1以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗生素治疗。留置导尿要尽早结束,改为间断导尿或者清洁导尿的方式，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放人生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。首先要强调保证足量粗纤维的饮食（例如素菜等）和规律的排便习惯（一般以原先的习惯为准）。肛门一直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。手指肛门牵张法也很有效，方法是将中指戴指套，涂抹润滑

15、剂后插入肛门，缓慢将手指向肛门一侧牵拉，或者进行环形牵拉，刺激结肠蠕动，缓解肛门括约肌的痉挛，从而促进排便。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。(4)压疮处理：要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。对已形成压疮者，采用生理盐水敷料创面覆盖(湿到半湿法)是有效和经济的治疗方法。湿到半湿法是指将湿的生理盐水敷料覆盖在疮面，通过水分蒸发的作用将疮面的分泌物吸附在敷料上，并在敷料达到半湿程度的时候去除敷料，更换新的敷料。这样就可以把分泌物去除，而不损伤疮面新生的上皮组织。不主张在疮面直接使用抗菌药物，以免导致耐药菌株。超短波、短波、直流电、神经肌肉电刺激等物理治疗对减轻炎性反应、促进创面愈合和神经功能恢复有一定的帮助。(5)心理治疗：几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦躁、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。2