医院感染管理质量评价办法.docx

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1、医院感染管理质量评价办法一、质量评价（-）感染办定期对医院感染管理相关制度和措施的落实情况进行检查，以便对医院感染管理质量进行评估评价，找出不足和薄弱环节并加以改进，不断促进感染管理质量持续提高。（二）各临床科室感染管理小组对本科室医院感染管理情况进行经常性检查并记录在册，发现问题及时纠正；不能界定时可上报感染办。（三）感染办检查或抽查科室感染管理相关制度和措施的实施和落实情况，及时总结反馈检查结果，促进科室感染管理质量改进；必要时疑难问题可提交医院感染管理委员会裁决。（四）医院感染管理委员会定期对感染管理科工作进行检查考核，对因监管不到位而发生的事故除追究直接责任人责任外还将追究专职人员的监

2、管责任。遇特殊事件时可即时检查，即时处理。（五）医院感染管理委员会定期总结全院感染管理情况,对医院感染控制制度落实到位的科室予以奖励，对漏报瞒报医院感染病例或感染暴发事件者、对缺乏医院感染意识、忽视医院感染控制措施造成严重医院感染事件者予以处罚并通报批评，必要时可采取强制手段（停止工作、专项学习等）；情节严重、构成犯罪的，依照刑法第一百八十七条的规定追究刑事责任。（六）医院感染管理质量按综合目标责任制考核进行检查和考评。二、考核方法：（-）医院感染管理质量考核分日常质量考核、月底质量考核；日常质量考核感染办随时进行；月底质量考核每月一次，并有科室负责人签字生效。（二）考核结果及存在问题每月通过

3、质量管理期刊予以通报。三、考核内容：（-）贯彻落实医院感染管理相关法律法规、技术标准和指南。（二）科室院感管理组织制度建设及落实。（三）科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。（四）检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量。（五）定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度、手卫生制度、医务人员个人防护等的落实工作。重点检查高危科室如手术室、新生儿病房、重症医学科、血透中心、内镜中心、产科、产房、临床医学检验中心、消毒供应中心、导管室等。（六）每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。（七）每月对各科室感控小组活动记录进行督察。（八）每月对感控知识培训效果进行督察，并每季度进行现场闭卷考核。（九）每月检查医疗废物分类、收集、运送、暂存等工作。（十）每月检查医务人员手依从性执行情况。（十一）定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报登记等情况。（十二）定期检查耐药菌的监测及常见多重耐药菌隔离措施的执行情况。（十三）每月统计医院感染质量控制13项指标，发现问题及时采取措施。四、检查结果与反馈（-）对于检查时存在的问题采用口头反馈和期刊反馈的方法。（二）对存在的问题提出整改建议，并限期整改，科室对反馈的问题有书面的整改措施。（三）根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。