医疗质量重点部门关键环节管理办法.docx

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1、医疗质量、重点部门、关键环节管理办法为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。特对院内重点环节（急诊绿色通道的管理；急危重症的管理；毒、麻、精药品管理；检验标本的采集及临床危急值报告登记管理;影像检查中患者防护管理和隐私管理；医疗、护理核心制度落实；患者安全目标的管理；围术期管理；入、出院（转科）管理；健康教育管理；各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；手卫生管理；抗菌药物应用管理；多重耐药菌管理；输血管理；有创诊疗操作管理；新开展的业务技术管理）、重点部门（麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、消毒供应中心、发热门诊）、重

2、点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。一、管理措施（-）加强重点环节管理1急诊绿色通道的管理：严格按照急诊患者入院制度及流程急诊绿色通道管理规范，保证伤病员能接受快速、有序、安全、有效的诊疗服务。2 .急危重症的管理：对急危重症患者施行急危重患者救治工作管理规定急危重患者协调管理制度急危急重病员质量安全管理标准及措施，加强与患者及家属的沟通,各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。3 .毒、麻、精药品管理：严格按照医疗用毒性药品管理办法麻醉药品和

3、精神药品管理条例特殊药品管理办法，加强医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。4 .检验标本的采集及临床危急值报告登记管理:按照我院标本采集运送手册执行标本采集，严格落实18项核心制度中的危急值报告制度。5 .影像检查中患者防护管理和隐私管理：准备足够充分的防护器材及设施以便保护患者。落实一人一检查，检查室设有屏风，保护患者隐私。6 .医疗、护理核心制度落实：严格按照十八项核心制度要求落实医疗、护理工作。7 .患者安全目标的管理：严格落实各项查对制度、患者身份识别制度；确立特殊情况下医务人员之间有效沟通

4、的程序、步骤；确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；加强高警示药物管理，提高用药安全;严格落实临床危急值管理制度流程;加强医院安全（不良）事件的监测及应急处置能力；加强安全制度的学习与落实,确保患者医疗安全。8 .围手术期管理：严格按照围手术期管理制度及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）加强对手术患者术前访视，做好医患沟通，做好术中监护和术后过程工作。9 .入、出院（转科）管理：严格按照患者留观、入院、出院、转院、转科工作制度及服务流程，加强细节管理，确保工作科学、规范、合理。10 .健康教育管理：严格落实患者健康教育制度。各病房、科室及门

5、诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康宣教，并做好患者出院康复指导，以提高患者、家属的自我护理能力，改善健康状况，促进疾病恢复。I1各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等：如气管插管、动静脉置管、留置尿管、各种引流管施行留置导管安全管理制度防导管滑脱管理制度防导管滑脱管理流程导管滑脱应急处理预案导管滑脱防范措施，成立管道护理管理小组，落实各种导管安全操作规范，熟练掌握导管滑脱应急处理预案；加强导管固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，做好安全教育；防止非计划性拔管，保证患者安全。12 .手卫生管理：严格落实医疗机构医务人员手卫生规范、*学院附属*人民医院手卫生实施

6、规范、手卫生管理制度，加强医务人员手卫生依从性，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全。13 .抗菌药物应用管理：严格落实抗菌药物临床应用指导原则（2015版）抗菌药物临床合理使用规定抗菌药物分级管理制度等规章制度要求，严格落实抗菌药物分级管理制度，严格把握抗菌药物使用指征，以降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生，确保治疗安全。14 .多重耐药菌管理：严格落实抗菌药物临床应用指导原则（2015版）抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制危急值报告制度等，加强微生物、临床、院感、药学、护理等各部门的沟通协作机制，加强抗菌药物，尤其是特殊使用级抗菌药物的临床使用管理

7、，减少细菌耐药发生。15 .输血管理：严格落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，按照临床用血不良事件报告制度临床科室做好输血过程中的处置和报告。医院临床输血委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床用血安全水平。16 .有创诊疗操作：对于在诊疗活动中的各种有创操作必须执行医院有创诊疗操作管理制度，确保患者安全。17 .新开展的业务技术管理：严格按照新技术、新项目准入管理制度进行申报、审批和开展情况的评估工作。（二）重点部门1 .麻醉科：认真执行严格执行麻醉科管理制度和麻醉科医疗事故预防及处置预案，加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做到麻醉

8、工作程序规范，术前准备充分，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察。2 .手术室：认真执行手术室管理制度、手术安全核查制度等相关制度，做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全。3 .重症医学科：按照重症医学科相关建设要求和管理制度运行，做好急危重患者的救治工作。4 .急诊科：加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药械，严格执行首诊负责制，实行24小时在岗制，认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危急患者得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。5 .介入科：严格执行综合介入诊疗技术管理规范，符合放射防护及无菌操作条件。有菌区

9、、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。6 .内镜室：内镜室布局合理，分工明确。认真执行内窥镜清洗消毒技术操作规范和医院感染控制及管理制度,加强内镜清洗及个人防护培训I,严防院内感染。认真执行内窥镜的操作规程，确保受检者安全。7 .血液净化：严格执行血液净化中心工作制度、血液净化中心工作制度、血液净化中心消毒隔离制度、血液净化中心医院感染防范管理制度，医务人员严格遵守无菌技术操作原则、消毒隔离制度和感染管理制度，保证血液透析治疗安全顺利进行。8 .产房及新生儿监护室：产房和新生儿监护室必须布局合理，严格执行消毒、隔离制度和无菌技术操作规程。认真做好病房的消毒隔离工作和医院感染监测，严防

10、院内感染。9 .消毒供应中心：消毒供应中心建设遵循医院感染预防与控制原则，建筑布局分为工作区和辅助区，工作区三区划分明确，人流、物流合理规范，严格执行国家卫生行业WS310-2016医院消毒供应中心标准规范，WS/T医疗机构消毒技术规范，建立健全岗位职责，操作规程，消毒隔离、质量管理、监测、职业安全防护等管理制度和应急预案。10 .发热门诊：严格执行发热门诊相关制度，履行发热门诊职责。（三）重点人群1 .新上岗和新调入人员、实习进修人员：实行上岗前培训，熟悉院内的工作制度及各种职责以及各种操作规程。2 .平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员：对其加强业务和法律法规的培训，科内应加强对其诊疗过程跟踪和督促检查，并搞好传、帮、带，促进逐步改善。二、监督检查相关科室，必须严格按照相关规定执行。各科室要实施质量教育，开展小组或个人质量保证活动，科室主任必须经常监督、检查、评价。职能部门要坚持深入科室，查诊疗过程，询问患者，了解医护人员执行法律法规、医疗制度、医疗护理技术操作规程的情况，及时纠正违规行为，并提出整改意见。三、奖惩措施如一经检查发现未按照相关规定执行，所发生的一切后果由发生的责任人及科室承担，科主任负连带责任。将按照医院相关规定处罚，实行责任追究制。