重庆市健康体检质量控制标准.docx

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1、重庆市健康体检质量控制标准一、资源配置（必备条件）（一）场地及建筑有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。（二）人员结构及资质1、至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作。2、每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。3、从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生计生委注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效的执业证书。4、至少具有10名注册护士。5、至少具有1名健康管理师（建议二级医院至少1名，三级医院至少2名健康管理师）。

2、（三）专业设置至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室（可以依托医院相应的检查科室）。（四）执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可。二、质控管理1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册。2、设有质量与安全管理小组，有专（兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种医疗安全（不良）事件、投诉及缺陷。3、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。4、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。5、定期进行质量检查，定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计、分析，并有记录。6、定期召

3、开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录。7、及时上报医疗安全不良事件，并对不良事件进行分析、讨论及采取防范措施，并有记录。8、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录。9、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理及记录。10、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。11、学会运用医疗质量管理工具开展质量控制管理工作，如质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、直方图、曲线图、圆饼图等。三、服务体系1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行。2、设有

4、体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容等，方便受检者进行体检。3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流。4、有基本的便民设施。5、所有工作人员应配戴身份识别卡，持证上岗，仪表规范，举止得体。6、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度N95%。四、安全管理1、具备完善的各类应急预案。2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备并处于有效期，应定期检查并有记录。3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐私。4、应急培训及演练：定期开展消防、水电安全等应急知识学习，所有工作人员知晓应急流程；

5、定期组织应急演练，并做好记录，各种应急设施处于备用状态。五、仪器设备管理1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定。2、所用仪器设备有备案登记，定点放置、专人负责。3、有仪器设备使用流程及说明。4、各种仪器设备进行定期校正及维护，并有记录。六、信息化管理1、具有并应用信息化健康体检系统。2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案。七、体检报告质量管理1、体检报告及时、完整、规范、准确。体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释

6、等内容。2、体检报告中各项结果应记录检查医师或操作者姓名。3、体检报告应记录报告医师和主检医师姓名，体检结论处须有主检医师的签章或本体检机构的印章。八、疾病通知、危急值报告1、设有专人负责，并按相关规定进行疾病通知、危急值报告。2、对重要异常结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录。九、健康管理1、开展健康管理工作，建立健康档案。2、开展健康咨询和健康教育讲座，并有记录。十、医院感染管理1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施。2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。3、

7、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义、医院感染的报告、标准预防、手卫生、手套与口罩的正确使用、锐器伤后的紧急处理方法、消毒及灭菌等。4、定期组织感染控制培训，及时总结记录，反馈问题，持续整改。5、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定。十一、实验室质量管理（一）标本采集1、应具有独立的标本采集场所，符合感染控制要求，注意保护体检者的隐私。2、血标本采集人员应遵循无菌操作规范，做到“一人一巾一带”。3、严格执行查对制度，杜绝标本采集错误。（二）标本转运：标本运输过程中应按各检验项目要求妥善贮存，并在规定时限内转运至检验实验室。（三）标本交接1、有标本交接制度，防止标本丢失。2、标本应

8、进行当面交接和签收，应有送检者和接收者的双签名，记录清晰。（四）标本检验1、依托院内检验科进行标本检测者，所有检验项目均应建立室内质量控制程序，严格执行并参加国家或省级室间质评。2、依托院外检验科进行标本检测者，应签订委托协议书和提供被委托检验单位的资质证明及质量保证相关资料（如：质量管理制度和相关程序、参加室间质评合格证书等）。（五）检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风。（六）检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，并遵照实施和记录。（七）检验项目符合卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013年版）范围。（A）检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录

9、，实验室环境能够保证检验设备正常运行。（九）有生物安全管理制度和程序，落实样本管理制度。十二、影像质量管理（一）放射专业质量管理1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行，至少包括设备定期检测制度、胶片质量评估制度、诊断质量评估制度、影像资料自查与互查制度，并有执行记录。2、放射科相关资质符合要求。3、具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度、受检者防护制度，具有放射设备安全操作规程。4、提供规范的医学影像诊断报告。5、放射检查项目设置合理，严格按照卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知（卫办监督发（2012）148号）执行。（二）超声专业质量管理1、超声检查场所一般1室1机，实用面积要求原则上应215m202、超声仪器设备性能符合计量质量检测要求，定期保养并登记，应用消毒型医用超声耦合剂。3、从事超声操作及诊断的技师、医师必须具备相应资质，规范化操作。4、超声诊断报告书写规范，要求具有针对性、客观性、独立性、系统性、科学性、真实性，签发复核规范。十三、继续教育、科研课题、科研论文管理1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定。2、申报科研课题，撰写科研论文，为当地卫计委制定决策提供帮助。重庆市健康体检质量控制中心2017.5.10