卫生院病例缺陷判定标准.docx

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1、卫生院病例缺陷判定标准一、病例书写缺陷（一）重度缺陷1病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病例。2 .病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救造成严重后果者。3 .未经询问病史查体、主观臆断编造者。4 .住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5 .整份病历无上级医生查房记录；对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。6 .未按规定及时完成病历。7 .死亡病例无病例讨论记录。8 .核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。9 .病危病人无“病危”医嘱；10 .主诉、现病史、体检和诊断彼此矛盾。（二）中

2、度缺陷1 .对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历描写或描写有出入者。2 .病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字三处、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。3 .未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。4 .对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。5 .未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。6 .丢失检查报告单。7 .核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00-30.00者。8 .病历中各种记录未按规定格式和内容要求书写，或遗漏下列记录之一者：（首次）病程记录、转科记录、接收记

3、录、阶段小结、会诊讨论记录，术前讨论记录、手术同意书，死亡讨论记录等。9 .下列各种记录无上级医生修改意见和未审查签字之一者：入院病历、会诊讨论记录、术前讨论记录、死亡记录、出院记录；10 .病人住院超过一月无阶段小结；I1各项治疗、抢救或死亡时间记录不一致；12 .（首次）病程记录、出院记录不是本院医师书写；（三）轻度缺陷1病例书写不规整，病历书写条理性差，词句欠通畅，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。随意剪贴；签名不清楚，难辨认；2.病例首页等医疗文件，各级医师未签章者。2 .病例各页排列顺序不符合要求者。3 .各种申请单填写项目不全，不正确者。4 .各项检查报告单粘

4、贴不整齐者。5 .各项检查不及时。6 .病程记录中，偶有上级医生未修改和审查签名者；上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。7 .核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。8.所用计量单位错误或未按统一规定计量单位书写；9 .出院病人带药未写明药名、剂量、用法或有关注意事项；10 .病历纸未编页数，或未填写病人姓名和住院号；二、诊断缺陷1 .急症或危重病人下级医生不能解决、未及时请示上级医生，或未组织必要的会诊而影响治疗者；2 .因诊断失误，有创检查操作部位错误，造成严重后果者。3 .主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归

5、。4 .非疑难病人7日内诊断不明者。5 .实施诊断发生严重副损伤者。6 .丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷1主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。2 .主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。3 .医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。4 .鉴别诊断内容不充分、不完整。5 .病人入院三天内无主管医生的诊断意见；6 .修正诊断，但无修改依据或无修正诊断理由记录；7 .“待诊”病人或未确定诊断病人，出院时未做修正诊断者；8 .不合理的或针对性不强的医技检查；9 .手术病人术前未查出凝血酶时间者。（

6、三）轻度缺陷1 .（首次）病程记录中，急诊、复杂、危重病人无鉴别诊断分析；2 .疑难病人未及时组织会诊讨论，但未影响病情者；3 .部分诊断性检查项目有所延误，但未影响病情者；已送标本或已作检查而无检查结果，但未影响病情者；4 .入院三天内，外科性病例未作血尿（便酌情检查）检查、内科性病例未作、血、尿、便三大常规检查者。5 .诊断名词未按规范书写者。6 .诊断部位不明确者。7 .次要疾病诊断依据不全者。三、治疗缺陷（一）重度缺陷1主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。2 .主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治

7、疗时机或明显延长疗程者。3 .主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。4 .用药错误给病人造成严重痛苦或损害；首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。用药剂量过大，和/或用药时间过长造成严重后果者。5 .危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。6 .超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。7 .治疗原则错误，包括各种处置、手术、麻醉不当、辨证论治的原则错误和关键性治疗措施的错误，造成严重后果者。（二）中度缺陷1 .用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加

8、病人痛苦者。2 .病人入院三天后主管医师仍未拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。3 .护理级别与病情危重程度不符者。4 .治疗失误，尚未造成严重不良后果者；5 .用药错误或用药不当，影响疗效，尚未造成不良后果者；6 .违反公费医疗，大病保险医疗开用自费药品，大处方、人情方等。1因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。2 .用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。未造成病人伤害。3 .缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。未造成病人伤害。4 .给药途径及疗程不妥当；未造成病人伤害。

9、5 .更换及停用重要药物时，未记录其理由。未造成病人伤害。四、抢救缺陷重度缺陷1 .因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。2 .因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利,造成不良后果者。3 .与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。4 .推诿病人延误治疗者。5 .抢救决策错误或有关处理有原则性错误，并发生严重后果者；6病人病情危重时，下级医生不能解决而未及时向上级医生报告，或报告后上级医生无明确意见，造成后果严重者；7 .病人病情危重时，医生未及时到达现场，延误抢救时机，造成严重后果者；8 .在抢救病人时，因仪器、器械使用中出现失误而直接影响抢救，造成后果严重者。

10、中度缺陷1抢救不及时，措施不力，但后果不严重者；9 .抢救设备、药物准备不充分，影响抢救而后果不严重者；10 病情危重时，医生未及时到场进行抢救，但尚未造成不良后果者；轻度缺陷1 .在抢救过程中，因操作不当造成组织轻度损伤，未产生不良后果者；2 .药物使用不当，未产生不良后果者；3 .抢救病人无抢救记录，或记录不完善者。五、手术缺陷（一）重度缺陷1 .麻酹失误造成严重不良后果者。2 .手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误、部位及术式错误。3 .手术中损伤重要脏器。4 .术中违反操作规程，造成严重并发症。5 .术前准备不充分，影响手术后果。6 .同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。7

11、.手术时将器械、纱布或其它异物异留体内者；8 .手术中发现与术前诊断不符时，未及时请示或会诊而施行手术造成严重后果者。（二）中度缺陷1麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。2 .手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。3 .无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。4 .计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。（）轻度缺陷1 .术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。2 .化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。3 .择期手术病人入院后超过二周，无特殊原因而未手术者。六、院内感染缺陷（一）重度缺陷1病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒

12、、破伤风等感染院内传染疾病和食物中毒者。2 .手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。3 .肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。4 .因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一般感染者。5 .因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。6 .输血、输液造成感染者。7 .住院产妇发生产褥热者。8 .乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。（二）中度缺陷1检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。9 .住院期间发生轻度肠炎者。10 无菌手术切口轻度感染，致使伤口延期愈合者。11 发生输血、输液反应。12 漏报院内

13、感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。（四）轻度缺陷1 .住院期间发生呼吸道轻度感染者。2 .护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。3 .器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。七、营养缺陷（一）中度缺陷1 .重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。2 .核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。（二）轻度缺陷1治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。八、护理缺陷（一）重度缺陷1护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢救时机,仪器监护违反操作规程等。3 .不认真执行查对制度

14、，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。4 .观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生I褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。5 .擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果者。6 .违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。7 .凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。8 .输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达33cm以上者。9 .因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。（二）中度缺陷1 .执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。2 .技术操作不熟练，给病人造成痛苦。3 .各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。4 .护理不周，

15、发生II褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。5 .监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。6 .监护失误,致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3X3c?者。7 .无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。8 .病人入院无卫生处理，无抢救措施。（）轻度缺陷9 .各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未过到标准要求，尚未造成后果者。医嘱执行签章空缺或不清者。10 .各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。I1标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。12 .执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。13 .诊前准备不好，但未影响诊断者。