卫生院质量竞赛活动标准讲座.docx

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1、卫生院医疗质量管理竞赛活动考核评分标准讲座今年的标准，在往年的基础上，有很大的充实。这是为了适应乡镇卫生院逐步开展住院医疗服务、手术服务，适应乡镇卫生院发展需要的、具有一定促进要求的标准。一、科室设置：重点是在齐全二字上做文章，相应的科室如：消毒供应室、医学影像科、检验科室等从无到有，是“完善乡镇卫生院服务功能,提高服务水平”的渐进性要求，是逐步完善乡镇卫生院服务功能的重要安排，也是提高服务医疗质量的必然要求。软件资料要求上，可以列出科室清单以及科室基本设施设备清单，便于与考核评分标准对比检查与打分。也便于医院管理者按照标准要求完善设施设备的配备。第1条的查看资料，主要不是看是否有科室的牌子，

2、而是看是否开展日常工作的相关资料（包括相应工作人员的进修学习鉴定与执业资格范围一一不需要单独做，在依法执业资料中能见到。以及开展工作产生的门诊日志、申请单、报告单、病历等）。第3条资料看申请单、报告单和室间质控。医学影像科看申请单、报告单和甲片率、诊断符合率等统计分析报表。第4条，身兼数职人员，一定要有某级主管的资格认定或者相关专业培训合格的证明。开展住院服务的卫生院，必须有医师24小时在岗记录和值班条件，有交接班记录。医师必须是执业助理医师以上人员，非执业助理医师不得单独值班，执业护士查依法执业资料。二、依法执业：首先是要求依法执业，没有执业资格的人员，不得单独执业。对历史遗留问题，可以签署

3、一份指导协议解决，但协议被指导人员仍然不得单独执业，而必须在有资格的人员指导下执业，也就是有资格的人员要负相应的指导责任。其次，各卫生院，要将医疗机构执业许可证、医疗机构代码证和业务人员的毕业证、职称证、执业资格证、执业证、培训进修结业证明等文件收集到一起保管，随时备查。或者制作复印件存档。所有人员基本信息造册登记。乡镇卫生院业务人员注册最多可以是三个科，所以请大家一定要注好册。执业时不超范围。三、建立医疗质量管理的长效运行机制：该条款即医疗质量管理小组的日常管理职责或者属于基础医疗质量管理的范畴，主要做到三点：1是要有具体内容，2是要切实可行，3检查督促要真正到位。1质量管理方案要件：前言一

4、般简单的写一写根据什么要求和你要达到的目的，然后书写：第1个要件，质量管理组织成员，同时明确分工，确定开展一次工作的时间间隔（每月至少一次）；第2个要件，是完善医疗质量管理制度、职责、考核评价标准和考核时间间隔；要具体安排好检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进的措施；第3个要件是质量目标,包括总体目标和分项（如：甲级病历率、处方书写合格率、医院感染报告率、医院感染率、病人满意度、医疗纠纷、事故控制目标等。）第4个要件是考核办法，包括具体的由谁参加，时间间隔；第5个要件是奖惩，要根据自己医院平时管理的重点、难点确立，达到既能执行，又能起到惩戒作用就可；第6个要件是质量教育，提高员工的质量意识，

5、要求有具体的年度学习内容与时间安排。部门医疗质量管理考核标准：主要的部门包括：门诊、住院、检验、药剂、医学影像科、预防接种科（缺）、妇幼保健科（缺）、消毒供应室（见护理资料）。环节质量管理考核包括三方面：医疗文书的考核、临床技能的考核和专业知识（三基考试）的考核，属于此范畴的有：病历质控表、处方考评表、门诊日志考评表、三级医师查房考评表、临床技能操作考评表、心肺复苏考评表、三基考卷、病人满意度调查表等。希望大家根据自身情况进行简化，不要生搬硬套。第3条是各种质量管理小组的活动记录要求。医疗主要是十六项核心制度的执行、医疗安全、依法执业、“四合理”、医疗文书、业务学习与环节考评几个方面是否完成；

6、护理也是主要相关制度执行、护理文书、业务学习与环节单项考核执行情况；药品管理即药事管理小组资料，包括药品的购进规范、无假冒伪劣、过期失效药品，合理用药、毒麻精神药品管理规范、处方管理与服务方面的用药指导、司药的查对等方面；医技也是相应的质量考核表；病案质量（医疗文书）包括门诊日志、门诊病历、输液观察记录、处方、辅助检查申请及报告单、住院病历；后勤保障各医院根据具体情况作出要求，定期坚持都行。整改意见与追踪复查，可以一张表完成，也可以单独开具整改意见书。总原则要能在文字上看到记录。“做了没记等于白做，记了没做是造假J四、不讲五、管理制度、职责与操作规程：根据自己医院情况，尽力简化。六、急诊工作：

7、应急预案设置要件包括：定义应急预案的启动条件，应急领导小组及成员的确定，明确相应人员的职责，设定好每个可能发生情况的具体处置方式和责任人，避免出现歧义！应当有医院内部突发灾害、事故应急预案（水、火灾、地震、爆炸、房屋垮塌等情况；院内还应有停水、停电紧急处置预案）、突发公共卫生事件应急预案（重大自然灾害、严重疫病流行、重大伤亡事故时启动），要准备好对外支援的队伍及物资预案。还可以预设各种具体情况的处理流程。急诊工作安排时注意：要有内、外、妇、儿四科人员参与，定好工作流程及相关人员职责，急救物品随时处于完备的待命状态。至少要有一个出诊箱。七、医院感染管理（由石总讲）八、医疗护理文书管理：首先是由医

8、院规定“范本”，统一格式，然后管理分三级：自查、小组考评（质控表）、医院终末评定，也就是三个层次：个人、小组、医院；管理范围包括门诊日志、门诊病历、输液观察记录、处方、辅助检查申请及报告单、住院病历等。九、药事管理：包括药品的购进规范、无假冒伪劣、过期失效药品，合理用药、毒麻精神药品管理规范、处方管理与服务方面的用药指导、司药的查对等方面。合理用药，最高的是“抗菌药物临床应用指导原则”，我们执行卫生局200719号文“关于加强对抗生素、激素类药物临床使用管理的通知”，查处方和病历。十、人才培养总之，管理需要理清思路，管理方案、技术规范、操作规程、考核标准等一但定下来，只有少量的持续改进，工作量并不大。日常管理的重点是质量意识教育、标准学习、医疗文书质控、制度执行的记录、抓审批抓报告、定期考核和日常的三基、业务学习技能考核，需要下大力气，长期坚持不懈的抓。最后，需要说明一下，没有完全割裂的单项医疗质量管理，如果是由某一人单独负责某项管理（如病案、药事），他的资料盒中必然装有其他项其他人的交叉部分的资料。很多管理上的交叉，也是相互加强，相互督促的需要。此次讲座后，我希望大家能学会，回去后用心去做，反对照搬！