养老机构安宁疗护管理实施标准化引导.docx

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1、养老机构卓越管理系列养老机构安宁疗护管理实施标准化引导日期：2023-01-01目录安宁疗护中心基本标准安宁疗护中心管理规范安宁疗护实践指南安宁疗护中心基本标准（试行）安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。一、床位应根据当地实际需求和资金情况，并兼顾发展等设置床位数，床位总数应在50张以上。二、科室设（-）临床科室：至少设内科、疼痛科、临终关怀科。安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室（评估室）、关怀室（告别室）、医务人员办公室、配膳室、沐浴

2、室和日常活动场所等功能区域。（二）医技和相关职能科室：至少设药剂科、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、病案管理部门。医学影像、临床检验及消毒供应服务等，可以由签订协议的其他具备合法资质机构提供。三、人员（-）安宁疗护中心至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。每10张床位至少配备1名执业医师。根据收治对象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。（二）安宁疗护中心至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的注册护士。每10张床至少配备4名护士，并按照与护士1:3的比例配备护理员O（三）可以根据实际需要配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理

3、咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药、行政管理、后勤、医务社会工作者及志愿服务等人员O四、建筑要求（一）安宁疗护中心的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无障碍要求。（二）病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1.5米。两人以上房间，每床间应当设有帷幕或隔帘，以利于保护患者隐私。每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡和调节高度的装置，（三）每个病房应当设置卫生间，卫生间地面应当满足无障碍和防滑的要求。（四）病区设有独立洗澡间，配备扶手、紧急呼叫装置。充分考虑临终患者的特殊性，配备相适应的洗澡设施、移动患者设施和防滑倒等安全防护措施。（五）设有室内、室外活动等区域，且应当符合无障碍

4、设计要求。患者活动区域和走廊两侧应当设扶手，房门应当方便轮椅、平车进出；功能检查用房、理疗用房应当设无障碍通道。（六）设有关怀室（告别室），考虑民俗、传统文化需要，尊重民族习惯，体现人性、人道、关爱的特点，配备满足家属告别亡者需要的设施。五、设备（一）基本设备。至少配备听诊器、血压计、温度计、身高体重测量设备、呼叫装置、给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、血氧饱和度监测仪、超声雾化机、血糖检测仪、患者转运车等。临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备检验和消毒供应设备。（二）病房

5、每床单元基本装备。应当与二级综合医院相同。（三）其他。应当有与开展的诊疗业务相应的其他设备。安宁疗护中心管理规范（试行）国家卫生计生委2017年1月25日发行本规范适用于独立设置的开展安宁疗护的医疗机构。其他开展安宁疗护的医疗机构参照执行。为加强对安宁疗护中心的管理工作，保证医疗质量和安全，根据执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等有关法律、法规，制定本规范。一、机构管理（-）安宁疗护中心应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定公布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实各项安全管理和医院感染预防与控制措施，保障医疗质量和

6、患者安全。（二）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：1 .对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；2 .对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；3 .对重点环节和影响患者安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；4 .监督、指导安宁疗护中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性使用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施。（三）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的卫生专业技术人员担任，具备相关专业知识和工作经验。（四）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出

7、控制措施。（五）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。二、质管理安宁疗护中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作：（-）建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效，健全并执行各项规章制度，遵守相关技术规范和标准，落实质量控制措施、诊疗护理相关指南和技术操作规程，体现人文关怀。（二）严格按照诊疗护理操作规范开展相关工作，建立合理、规范的诊疗护理服务流程，施行患者实名制管理。（三）建立日常工作中发现质量问题逐级报告的机制，出现较多或明显的质量问题时，应当及时组织集体分析研究、协调解决。（四）科室负责人直接负责质量管理和控制，定期组织质量评价，及时发现问题，提出改进意见，对评价结果进行分析

8、并提出持续改进措施。（五）按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。对医疗设备进行日常维护，保证设备正常运行。（六）建立患者登记及医疗文书管理制度，医疗文书书写及管理应当符合国家有关规定。（七）建立良好的与患者沟通机制，按照规定对患者及家属进行告知，加强沟通，维护患者合法权益，保护患者隐私。三、感染防控与安全管理（-）应当加强医院感染预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低医院感染的风险。（二）建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、洁污分开、标识清楚等基本要求。（三）应当按照医院感染管理办法，严格执行医疗器械、器具

9、的消毒技术规范，并达到以下要求：1 .进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2 .接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3 .使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（四）医务人员的手卫生应当遵循医务人员手卫生规范。（五）应当按照医疗废物管理条例及有关规定对医疗废物进行分类和处理。（六）应当加强患者安全管理，制定各类突发事件应急预案和处理流程，并定期进行应急处理能力培训和演练，提高防范风险能力。（七）应当严格执行查对制度，正确识别患者身份。（A）严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用与

10、管理规定，保障用药安全。（九）应当加强对有跌倒、坠床、自杀、压疮等风险的高危患者的评估，建立跌倒、坠床、自杀、压疮等报告制度、处理预案等，防范并减少患者意外伤害。（十）应当按照国家有关法规加强消防安全管理。四、人员培训（-）应当制定并落实工作人员岗前培训和在岗培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。（二）应当定期组织工作人员参加培训，及时掌握和更新专业知识，不断提高服务质量。五、监督与管理（一）各级卫生计生行政部门应当加强对辖区内安宁疗护中心的监督管理，发现存在质量问题或者安全隐患时,应当责令其立即整改。（二）各级卫生计生行政部门履行监督检查职责时，有权采

11、取下列措施：1 .对安宁疗护中心进行现场检查，了解情况，调查取证；2 .查阅或者复制质量和安全管理的有关资料；3 .责令违反本规范及有关规定的安宁疗护中心停止违法违规行为；4 .对违反本规范及有关规定的行为进行处理。（三）安宁疗护中心出现以下情形的，卫生计生行政部门应当视情节依法依规从严从重处理：1 .使用不具备合法资质的专业技术人员从事诊疗护理相关活动的；2 .质量管理和安全管理存在重大批漏，造成严重后果的；3 .其他违反有关法律法规的情形。安宁疗护实践指南（试行）国家卫生计生委2017年1月25日发行安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，

12、舒适照护，心理、精神及社会支持等。一、症状控制（一）疼痛1 .评估和观察评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；根据患者的认知能力和疼痛评估的目的，选择合适的疼痛评估工具，对患者进行动态的连续评估并记录疼痛控制情况。2 .治疗原则（1）根据世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南，药物止痛治疗五项基本原则如下：1）口服给药。2）按阶梯用药。3）按时用药。4）个体化给药。5）注意具体细节。（2）阿片类药物是急性重度癌痛及需要长期治疗的中、重度癌痛治疗的首选药物。长期使用时，首选口服给药，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射给药

13、，必要时患者自控镇痛泵给药。（3）镇痛药物使用后，要注意预防药物的不良反应，及时调整药物剂量。结合病情给予必要的其他药物和或非药物治疗，确保临床安全及镇痛效果。同时要避免突然中断阿片类药物引发戒断综合征。(1)根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。(2)给予患者安静、舒适环境。(3)遵医嘱给予止痛药，缓解疼痛症状时应当注意观察药物疗效和不良反应。(4)有针对性地开展多种形式的疼痛教育，鼓励患者主动讲述疼痛，教会患者疼痛自评方法，告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法,包括音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。4.注意事项止痛治疗是安宁疗护治疗的重要部分，患者应在医务人

14、员指导下进行止痛治疗，规律用药，不宜自行调整剂量和方案。(二)呼吸困难1 .评估和观察(1)评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。(2)评估患者神志、面容与表情、口唇、指(趾)端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、外周血氧饱和度、血压、心率、心律等。2 .治疗原则(1)寻找诱因的同时应努力控制症状，无明显低氧血症的终末期患者给氧也会有助于减轻呼吸困难。(2)呼吸困难最佳的治疗措施为治疗原发疾病，保持气道通畅，保证机体氧气供应。(3)但在不可能做到的情况下，阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类呼吸困难的药物，应明确告知呼吸抑制、镇静的

15、作用机制。3 .护理要点(1)提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。(2)每日摄入适度的热量，根据营养支持方式做好口腔和穿刺部位护理。(3)保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。(4)根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。(5)根据病情的严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗。(6)指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。(7)指导患者有计划地进行休息和活动。4 .注意事项(1)呼吸困难通常会引发患者及照护者的烦躁、焦虑、紧张，要注意安抚和鼓励。(2)呼吸困难时口服给药方式可能会加重患者的症状或呛咳，可考虑其他途径的给药方式。(三)咳嗽、咳痰5 .评估和观察(1)评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。(2)评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。(3)必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绢。6 .治疗原则(1)寻找咳嗽的病因并进行治疗，如激素及支气管扩张剂治疗哮喘，利尿剂治疗心力衰竭，抗生素治疗感染，质子泵抑制剂及促动剂治疗胃食管反流，抗胆碱药物治疗唾液过多误吸，调整血管紧张素转化酶抑制剂等。(2)在原发