住院病历质量评分标准手术.docx

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1、住院病历质量评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg.HCV-Ab.HIV-Ab输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负货制，应由各级医师亲自签名。10、按照

2、各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-IO）进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏IK有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全12、药物过敏空白或填写有错误13、HbS-Ab填写错误或漏填14、HCV-Ab填写错误或漏填15、HIV-Ab填写错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量填写错误或漏填19、输血反应填写错误或漏填20、

3、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、基本项目空白或填写不全28、医院感染错填或未填29、损伤和中毒的外部原因错填或未填30、首页无主治医师签名31、首页无科主任、主（副主）任医师签名32、传染病漏报33、非标准化书写单项否决（丙级病历）5分5分单项否决（乙级病历）3分2分/项2分/项2分/项1分/项2分/项2分2分2分2分5分单项否决（乙级病历）2分2分2分1分0.5分2分1分/项5分/项2分/项1分/项3分/项5分2分2分2分/项单项

4、否决（乙级病历）1分1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚2、现病史必须与主诉相关、1、无入院记录（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）相符；能反应本次疾病（1）、录单项否决（乙级病历）起病情况：起病时间、缓急、4、无主诉5分入有无发病原因和诱因。（2）、5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项主要发病症状、发生的部位、6、现病史陈述者未填或无完全民事行为性质、程度及病情变化的发展能力的患者填写为病史陈述者1分情况。（3）、伴随发病症状：7、现病史中主要疾病发生、

5、发展变化过发生的时间、特点、病情进展程描述不清或起病时间与主诉不一致、发情况与主要症状的关系，以及病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项院有鉴别诊断意义的阴性症状8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分及阳性症状。（4）、诊治经过：9、无与本次入院有关的重要的阴性症状曾作过何种特殊检查，诊断，记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性治疗以及结果疗效。（5）、一资料3分/项20般情况：如精神、饮食唾眠、10、无既往史或与主要诊断相关的内容记大小便等。（6）、描述必须符录有重要缺欠2分/项记分合规范性语言要求。内容完11、无个人史或与主要诊断相关的内容记整，要求重点突出、层次分明、录有重要缺欠2分/项概

6、念明确、运用术语准确。有12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记鉴别诊断资料。录有重要缺欠2分/项3、既往史：包括与本病有关13、无家族史或与主要诊断相关的内容记的各种过去病史（含过敏史，录有重要缺欠2分/项录各种手术史，预防接种史等）14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育以及诊治情况，平时健康状史2分/项况。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征4、个人史：与本病有关的出或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项生、经历、职业、生活习惯、16、查体记录不准确或有漏项，或表格病嗜好、接触过敏史。婚姻史（女历漏填项或错填项2分/项病人应有月经史，已婚者应有17、无专科检查或专科检查记录内容有缺婚育史）。欠

7、3分/项5、家族史：与本病有关的遗18、入院前若有辅助检查未记录或记录不传史。主要亲属成员的健康状完善或抄写不准确2分/项况。19、无入院初步诊断5分6、体格检查：项目齐全：要20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或求全面、系统地进行记录；有修正诊断错误4分/项专科或重点检查。特别对诊断21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或有关的阳性体征和阴性体征修正诊断无签名及日期2分/项要有记录。22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊7、入院记录必须有上级医师断有重要遗漏2分/项（包括住院总医师以上）检查23、低年级住院医生未按规定书写入院病修改，签名。首次上级医师（主历2分治医师以上）查房发现入院记24、

8、入院记录无书写医师签名5分录与查房内容有差异，主治医25、入院记录（入院病历）无上级医师审师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断：（1）、主要诊断签及日期5分（病因、解剖、病理生理）。（2）、次要诊断（包括并发症）。、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）、诊断明确时，可无修正诊断。9、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。10、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录应及时记录病情发展和变化

9、（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次：病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。6、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上1、未能

10、在规定时间8小时）内完成首次病程记录2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4、入院48小时内无主治医师首次查房记录5、诊疗计划不全面、不具体6、病情稔定患者未能在规定时间内及时完成病程记录7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见9、重要的治疗措施未记录或记录不全10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当12、重要操作未记录或记录不规范、不完善13、未对治疗中改变的药物、治疗方式

11、进行说明14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南15、修改诊断时，未记录修改理由16、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录17、病危患者病情变化未按要求随时记录单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）3分5分/项4分/项3分/项3分/项3分/项3分/项5分/项2分/项2分/项单项否决（乙级病历）级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见），能反映三级医师查房意见。7、长期住院病人每月应写一次阶段小结。8、治疗用药或手术适应症选择合理。9、更改重要医嘱要记录原因。10、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意

12、愿。11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。12、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。13、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。14、有抢救医嘱时应有抢救记录。15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。16、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。（每天至少一，时间具体到小时、分钟）18、病重患者至少每2天未记录一次19、抢救记录无标题20、抢救病人无抢救记录21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加

13、抢救的医务人员姓名及专业技术职务22、无死亡记录23、无死亡病例讨论记录24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成27、交（接）班记录未按规定书写28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录29、无阶段小结30、阶段小结未按规定书写31、会诊病人无会诊记录（会诊单）32、会诊记录（会诊单）未按规定书写33、无输血同意书34、输血病人无输血记录35、无特殊检查、有创治疗同意书36、无特殊检查、特殊治疗记录37、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字38、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字39、无出院前一天记录单项否决（乙级病历）2分/项2分/项单项否决（丙级病历）5分/项单项否决（丙级病历）5分3分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分/项单项否决（乙级病历）5分/项2分/项5/次2分/项单项否决（乙级病历）3分/项单项否决（乙级病历）3分/项5分/项2分2分手术科1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录：术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术