06岁儿童心理行为发育复筛转诊单.docx

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0-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一或县级妇幼保健机构留存）编号儿童姓名性别出生日期年月日身份证号家长姓名联系电话转诊原因1病史询问口未见明显异常口存在疑似孤独症症状，具体为：2发育量评估（儿心量一口）口未见明显异常可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍3孤独症量筛查3.1MYHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性未见明显异常口存在孤独症风险3.2ABC结果分口未见明显异常口存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。医疗机构医生签字填写日期年月00-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联由家长携带至诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单和0-6岁儿童心理行为发育复筛记录编号儿童姓名性别出生日期年月身份证号家长姓名联系电话转诊原因1病史询问口未见明显异常口存在疑似孤独症症状，具体为：2发育量评估（儿心量-II）口未见明显异常可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍3孤独症量筛查3.1M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性未见明显异常存在孤独症风险3.2ABC结果分未见明显异常存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况,建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。医疗机构医生签字填写日期年月日30