2022早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识完整版.docx
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1、2022早期妊娠相关子宫动静脉屡诊治的中国专家共识(完整版)1概况子宫动静脉瘦(uterine arteriovenous fistula , UAVF )由 Dubreuil和Loubat于1926年首次报道1 。曾以动静脉连通的动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤命名2 。子宫动静脉畸形(uterinearteriovenous malformations , UAVM )是子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成的异常结构,未经过毛细血管网而是由畸形血管团连接而成3 。UAVF是UAVM的一种特殊形式,表现为显著扩张的子宫动脉管壁与引流静脉之间发生动静脉短路,形成直接交通的血管病理性病变4 。动脉与
2、静脉直接交通的部位称为屡池(也称血管池)。UAVF的发病率尚不明确。UAVF分为先天性及获得性两类。先天性UAVF多因胚胎期内胚层原始血管发育异常所致,原始丛状血管结构持续存在,可合并有盆腔邻近器官或其他系统的血管畸形5 ,但有自行消退趋势,一般有1020年的病程,临床较为罕见。先天性UAVF多见于母体Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、接触己烯雌酚6 等情况。获得性UAVF更为常见,是指后天因素导致的血管畸形,一般认为创伤(包括手术、流产、分娩、刮宫)、感染及肿瘤等是发病的重要诱因,病理改变主要为创伤的动脉分支与肌层静脉之间存在多个小的动静脉屡,或出现动静脉血管瘤7 。妊娠相关获得性UAV
3、F可继发于胎盘绒毛植入、妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease , GTD ).剖宫产、自然分娩、人工流产等;非妊娠相关获得性UAVF可继发于子宫恶性肿瘤、诊断性刮宫、宫内节育器放置及取出术和其他涉及子宫的手术等操作8本共识仅限于早期妊娠相关UAVF。2临床表现UAVF可表现为阴道流血、下腹痛、继发性贫血等9 。多数患者表现为不规则的阴道流血,出血量小,出血时间长10 ,也有表现为无明确诱因阵发性大出血,或短时间内大量出血后迅速停止的开关式出血11 ,严重时可能导致大出血相关的循环失代偿的症状12。妊娠早期合并或并发UAVF患者,在人工流产或清宫手
4、术中有可能发生难以控制的大出血,由于短期内出血量大,可出现失血性休克,甚至危及生命13 ;流产后患者也可发生反复性阴道流血或无诱因阵发性阴道流血。UAVF患者多无特异性体征。部分患者病灶位于子宫颈旁、阔韧带或子宫下段,阴道窥器视诊时可见穹隆处有搏动样改变14 o UAVF病灶较大者,双合诊检查时可触及与心律一致的搏动性肿块,伴有脉冲样震颤感或握雪感,按压时有疼痛感;听诊时可闻及增强的往复性血管杂音,于收缩期较响亮15 。个别严重者可能伴有心脏收缩期杂音,甚至能触及心前区震颤16 o3诊断依据病史是诊断的重要资料,应详细询问病史,了解既往是否有或可疑UAVF病史,近期是否有人工流产、诊断性刮宫等
5、涉及子宫的手术操作史。对于可疑患者,应仔细地进行体格检查,避免遗漏相关体征。部分患者可无明显症状和体征,仅有影像学检查符合UAVF诊断。针对性的辅助检查是疑似UAVF患者明确诊断的重要依据。3.1 经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography ,TVS )超声检查是诊断UAVF的首选方法17,具有无创和便捷的优势。灰阶超声显示子宫肌层增厚,局部回声不均匀,可见不规则无回声区、管道状/蜂窝状无回声或低回声区(图1a ),界限不清;子宫肌层血管面积增加,血管密集,迂曲走行,偶可见囊状扩张的血管。彩色多普勒显像可见异常回声区内五彩镶嵌的血流信号(图1b ),血流分布杂乱。
6、频谱多普勒在血流信号丰富区域可检测到高速低阻血流频谱,平均收缩期峰值流速可达136cm/s ,平均阻力指数为0.3。因有动脉-静脉交通,静脉血流频谱呈波动性高速血流频谱,故在病灶区内较难区分动脉抑或静脉频谱波形。子宫动脉及其分支血流阻力下降。波动性频谱呈毛刺样改变,是动静脉屡的特异性多普勒表现(图1c) o乩灰阶出出东宫肌乂用”.局部呈管道状/蟀我状无网声;b.彩色冬普勒显示无同声区内呈五彩情嵌血流信号.赫潘多普勒显示UAVF病灶部位由流频诺呈毛剌样改变图1子宫动涉脉瘦的超声影像学表现正常子宫动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity , PSV )的数值为944cm
7、/s。UAVF患者PSV测定可以预测病变严重程度。当PSV83cm/s时,患者子宫活动性出血风险高;PSV 40cm/s时,子宫活动性出血风险低18 。遵循最小剂量原则(as low asreasonably achievable , ALARA ),早孕期超声检查时不建议常规行多普勒超声检查。当怀疑胚胎发育异常或子宫特殊部位妊娠如子宫颈、宫角以及剖宫产瘢痕妊娠时,需关注胚胎附着部位及其周围组织的血流信号和频谱特征。3.2 CT 血管造景乡(computed tomography angiography ,CTA )CTA是一种无创血管成像技术,精确度高,可以清晰显示骼总动脉、骼内和骼外动脉及
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