2022急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断与治疗全文.docx

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1、2022急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断与治疗(全文)摘要急性非静脉曲张性消化道出血是临床常见的急症之一，在位置上可分为上、下消化道急性非静脉曲张性出血。内镜检查因其直视性与准确性，在诊断急性非静脉曲张性消化道出血中占据了越来越重要的地位，因此内镜诊断时机的选择与再发出血的判断也愈发重要。内镜治疗是急性非静脉曲张性消化道出血治疗环节中极其重要的方法，应明确诊治各类出血类型的最佳时间、方法与术式，以期提高急性非静脉曲张性消化道出血的治愈率与预后水平。急性非静脉曲张性消化道出血是临床常见的急症之一，在位置上可分为上、下消化道急性非静脉曲张性出血。内镜检查因其直视性与准确性，在诊断急性非静脉曲张

2、性消化道出血中占据了越来越重要的地位，因此内镜诊断时机的选择与再发出血的判断也愈发重要。一、临床常见急性非静脉曲张性消化道出血的分类(-)急性非静脉曲张性上消化道出血III(acute non-variceal uppergastrointestinal bleeding , ANVUGIB)上消化道出血是指屈氏韧带以近的消化道病变引发的出血，占消化道出血的60%70%。急性上消化道出血最常见的原因是急性非静脉曲张性上消化道出血，即上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，大部分是由急性胃黏膜病变而引起的出血口。急性胃黏膜病变泛指急性出血性胃炎以及胃溃疡等，病情在进展过程中会损伤胃部血管，导致出血。

3、消化道溃疡是急性胃黏膜病变的一类，同时也是我国急性非静脉曲张性上消化道出血病因中最常见的原因2 。恶性肿瘤是引发急性非静脉曲张性上消化道出血的第二大病因，患者常伴头晕乏力与消瘦等表现。其他病因包括非苗体抗炎药（NSAIDs ）服用、食管黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、上消化道血管畸形、Dieulafoy病，还有某些全身性疾病如感染、凝血机制异常等均会引起急性非静脉曲张性上消化道出血2。欧洲胃肠内镜学会（ESGE ）以急性上消化道出血内镜检查时间与患者就诊时间对急性非静脉曲张性上消化道出血做了另一种分类：紧急急性非静脉曲张性上消化道出血，即出血时间412 h,早期急性非静脉曲张性

4、上消化道出血，即出血时间12 h但424 h ,延迟急性非静脉曲张性上消化道出血，即出血时间24 h ,并将持续性出血定义为对标准止血方法无效的持续性活动性出血3。(二)急性下消化道出血(acute lower gastrointestinal bleeding ,ALGIB)急性下消化道出血的定义为屈氏韧带以远的急性肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%30%4O小肠出血一般被定义为屈氏韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血,包括显性小肠出血和隐性小肠出血。小肠出血的常见病因包括克罗恩病、肿瘤、小肠憩室、口1611匕%丫病及息肉综合征等5,6。结直

5、肠出血是消化系病中较为常见的临床危重症，目前国内尚未具备完善的急性结直肠出血的相关流行病学资料。憩室出血是其最常见的病因，约占急性结直肠出血的20%。痔疮出血是结直肠出血的第二常见的病因，发生率约占其住院患者的12%21 % ,特点为少量便鲜血且有自限性。急性下消化道出血的其他病因包括各类结、直肠炎症、手术后出血、血管扩张性出血和恶性肿瘤等7, 8 。二、急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断(-)出血内镜诊断的方式与时机对于急性非静脉曲张性上消化道出血，ESGE在2021年最新更新的指南中,建议急性上消化道出血患者使用Glasgow Blatchford score ( GBS )评分进行内镜

6、检查前风险分层，也是国际公认的上消化道出血诊断评分标准3。GBS评分W1分的患者再次出血的风险很低，30 d内病死率也很低，若需要医院干预，可于门诊内镜检查而非住院31。若GBS评分1分，应考虑为危险性急性上消化道出血9。同年5月，美国胃肠病学会(ACG )发布最新关于上消化道溃疡出血的指南，其建议因上消化道溃疡而引发出血的患者在就诊24 h内接受内镜检查，此检查时机与急性非静脉曲张性上消化道出血早期内镜检查的时机基本一致3-。对于部分紧急急性非静脉曲张性上消化道出血(如出血时机6 h ),不建议即刻行紧急上消化道内镜检查，因其可能导致不良预后事件的发生3。对于急性下消化道出血，其中小肠出血的

7、内镜发现与诊断，初次胃镜或结肠镜检查很容易存在漏诊，其原因包括小出血点、出血点位于视野盲区、操作者经验不足等，因不明原因的潜在小肠出血而行二次胃镜检查的患者，其小肠出血确诊率可提高23%，二次结肠镜检查的确诊率可提高17%4。胶囊内镜为小肠出血的常用及主要的一种无创的诊断方法，对潜在小肠出血的诊断率为38%83%4。小肠镜是另一种小肠疾病的主要检查手段，依据器具可分为双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，依据途径可分为经口和/或经肛小肠镜检查，可直视小肠内病灶并进行组织活检和内镜下治疗，对可疑小肠出血的诊断率为60%80% 口11。对于血流动力学稳定情况下的急性下消化道出血患者，结肠镜检查是其首选的诊断

8、方式，因为其同时具备检查与治疗两种功能8。然而，对于结肠镜检查时机的掌握，尚无统共识意见。部分共识指出，对于急性下消化道大出血患者，并无高质量证据表明尽早的结肠镜检查会影响患者入院结局。部分研究认为，对于有高危出血风险或活动性出血的急性下消化道出血患者，应在入院24 h内行急诊结肠镜，以尽快明确病因并行内镜下止血治疗8, 12。值得注意的是，一般可对出现血流动力学不稳定的急性下消化道出血患者进行上消化道内镜检查，因其出血不除外上消化道出血灶所致，除非计算机断层扫描血管造影（CTA ）已明确下消化道的出血灶8。（二）出血内镜检查的再出血判断复发性出血一般被定义为首次成功内镜止血后的出血3 。对于

9、消化性溃疡出血患者，Forrest （ F ）分级是一类应用广泛且效率较高的可以区分低风险和高风险出血或再出血的分类方法，是指导内镜检查的一项标准3 。其中,内镜下喷射（Fla）或渗出出血（Fib）或无出血可见血管（FHa ）的消化性溃疡应在血流动力学稳定情况下行内镜下止血，因其是高风险的持续出血或复发出血类型3,1。消化性溃疡伴粘连性血凝块（FUb ）可考虑在内镜下清除血块。一旦血块被清除，任何确定的潜在活动性出血（F I a或FI b）或非出血性可见血管（FUa）应接受内镜止血3。在我国,因消化性溃疡所致的急性非静脉曲张性上消化道出血中，Forrest工alib级患者约占43.4% ,其再

10、发出血率较高13 。对于小肠出血，胶囊内镜检查阴性者再出血率为6%27% 14。小肠出血的诊断率与出血状况密切相关，显性出血和持续性出血的诊断率较高，但急性出血期因视野不佳会影响观察，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后3 d,最长不应超过2周4。其中，对于小肠血管扩张性病变，一项观察性研究显示在内镜下止血后，平均22个月的再发出血率可达45%15 。急性下消化道自限性出血的患者，许多并无明显的不良临床表现，推荐应用Oakland评分以指导临床医生决定此类患者是否可出院进行门诊随访而非住院观察，Oakland48分是普遍认可的一类出入院分类标准8 。对内镜治疗后再出血风险高的患者，例如血流动

11、力学不稳定、严重贫血(血红蛋白80 g/L )、活动性出血风险高(Forrest I aHa )、巨大溃疡(溃疡灶直径2 cm)、伴呕血症状等，内镜止血术与质子泵抑制剂治疗后应考虑择期复查内镜口，2,3。三、消化道出血内镜直视下止血治疗方法(-)热凝固法热凝固法是内镜下运用各类型长短波形式对出血点进行封闭或止血的一类止血方法，目前应用较多的热凝固法主要包括高频电凝止血法、微波凝止血法、热探头止血法、电灼止血法和激光光凝止血法。高频电凝止血法是在内镜直视下直接应用300 Hz高频电流对出血源进行电凝的止血方法，一次止血过程包括2秒的长电凝与5次反复的短电凝，临床常用氮离子束凝固术（Argon p

12、lasma coagulation , APC ）,其止血成功率超过90% ,其不足是具有一定的穿孔率，且不适用于较大的血管。微波凝固止血法是一类在内镜下应用3050 W功率的微波发射器照射消化道出血灶以止血的止血方法，其凝固直径范围较小（直径35 mm ）不适用于活动性出血。热探头止血法的主要止血原理也是基于热凝固原理，仪器可在内镜下依据出血灶的瞬时温度自动发射对应温度的热射线，其主要适用于活动性溃疡出血。电灼止血法是内镜下将单电极探头靠近出血灶后通过电火花加热使黏膜蛋白变性凝固以达到止血目的一类治疗方法，其适用于消化道黏膜表浅出血或活动性出血。激光光凝止血法是在内镜下通过激光照射出血灶处的

13、黏膜，介导其表面换能（光能转热能）后发生热凝固作用闭塞血管，最终起到止血作用的方法,其止血成功率通常较高,可达80%90%。（二）局部药物止血法局部药物止血法是指通过内镜直视下于消化道出血源处应用药物，以达到止血目的的一类方法，主要包括药物喷洒法和局部注射药物法。药物喷洒法是指使用内镜对消化道出血灶进行药喷洒操作的方法，是应用于消化道出血灶边缘渗血等出血量比较小的患者的一类内镜下止血方式，手术中常使用的喷洒止血药物主要有去甲肾上腺素、精氨酸钠液或凝血酶等。局部注射药物法主要是采用内镜下注射针对出血源注射止血药物或硬化剂进行止血的一种方法，其止血成功率较高（约90% ）。原理可能为通过向出血点黏

14、液下层注射止血药物后，促使下层血管收缩进而实现止血。临床上常用的药物包括1 ：10 000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE ）、无水乙醇凝血酶注射液等，其优点为简便易行，需要注意的是，药物注射的深度不可深于消化道的黏膜层。（三）物理闭合法指内镜下通过外部器械对消化道出血点进行物理封闭的一类止血方法，临床上较为常用的方法为内镜下套扎术和金属止血夹止血法。内镜下套扎术是一种安全有效的治疗消化道出血的方法，在临床中应用范围广，止血效率高（90% ）,是治疗上消化道出血症状的有效法之一。临床上对于急性动脉性消化道大出血及胃黏膜剥离术后残蒂血管出血，多在套扎基础上采用内镜注射套扎联合疗法，

15、即在内镜下止血前，使用红霉素静脉输注，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，后再行套扎治疗3。金属止血夹止血法是在内镜直视下定位出血源后运用金属止血夹将其夹闭以便止血的一种方法，目前，该方法已成为内镜下治疗上消化道出血的较为常用的方法。其原理是止血夹将患者的出血源与邻近黏膜捆扎，一段时间后止血夹便可随血凝块的形成而自行脱落。该方法主要适用于上消化道溃疡局灶性出血以及小血管（管腔直径3 mm ）出血。、各类型急性非静脉曲张性消化道出血的内镜止血方法推荐对于急性非静脉曲张性上消化道出血，不同类型内镜下止血方法侧重点不同。对于高风险急性溃疡出血患者，建议内镜下采用热凝或硬化剂注射止血或使用 Through-The-Scope-Clip （ TTSC 钛夹）止血 1161 o对于应用物理闭合法却依旧难以控制出血的或内镜成功止血后因溃疡导致复发出血的患者，可考虑应用超范围止血夹（over-the-