2022年急诊医学研究进展全文.docx

《2022年急诊医学研究进展全文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年急诊医学研究进展全文.docx（22页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2021年急诊医学研究进展（全文）自然界没有风风雨雨，大地就不会春华秋实。2021年是全球格局变化最大的一年，全世界人民继续面对新型冠状病毒疫情变化。急诊医学作为以时间维度设立的临床学科，急诊工作者们一直奋斗在抗击疫情的第一线，由此催生了一些特殊环境下急诊救治的概念更新，同时也引发了人们对传统领域的深度思考。急诊专业的涉及面较广，本着拾遗补阙的原则，将介绍与急诊医学相关的一些新近认识。1心肺复苏1.1 复苏成功后早期腹泻现象随着肠道菌群的研究进展，新近研究表明肠道与大脑是密切联系的；其中“肠-脑轴”学说认为“肠道指挥大脑1故推测复苏后早期腹泻是心脏停搏综合征的一部分，与神经系统恢复不良有关。奥

2、地利的学者回顾性分析了维也纳临床心脏停搏登记研究的数据，纳入标准为之18岁的目击下非创伤性院外心脏停搏患者；初始心脏为可电击节律，经积极抢救恢复自主循环；并于自主循环恢复后出现心电图ST段抬高，后立即进行冠状动脉造影。排除标准为其他因素（感染、抗生素治疗或慢性疾病等）引起的腹泻。主要观察终点是自主循环恢复后W12 h ,有或无”早期腹泻“患者之间的神经功能恢复情况。该研究共纳入2005年至2012年间的156例患者。结果发现早期腹泻的患者，神经系统恢复不良的发生率较高(67% i/s. 37% )。在单变量分析中，早期腹泻患者神经系统不良后果的粗比值比(crude odds ratio )为3

3、.42(95%C7, 1.11-10.56 , P= 0.03 ) o在多变量回归分析中，对一些传统预测指标进行调整后，早期腹泻与神经系统不良后果的比值比上升为5.90 ( 95%67, 1.2827.06 , P= 0.02)。这说明心肺复苏成功后，如在自主循环恢复后12h内出现早期腹泻，提示神经系统预后不良。1.2 穿戴防护设备时胸外按压策略为避免呼吸道传染，心肺复苏有时需佩戴个人防护设备，但后者对抢救者来说是一种身体负担。在这种情况下，维持高质量的心肺复苏十分重要。韩国学者研究了每2 min换班进行胸部按压，是否适用于佩戴个人防护装备这种特殊情况。这项前瞻性交叉模拟的单中心研究是在可以测

4、量胸部按压质量的Resusci-Anne人体模型上进行的，参与者均佩戴了 D级动力空气净化呼吸器，并进行两轮胸外按压。在第1轮研究过程中，进行2 min胸外按压,然后休息2 min，重复2次；在第2轮研究过程中，进行1 min的胸部按压和1 min休息，重复4次。结果发现所有34名参与者都完成了研究，其中1 min轮换组充分深压比率为(65.931.1)% ,高于2 min轮换组的率L530.5)% ; 1min轮换组的平均按压深度为(52.84.3) mm ,也高于2 min轮换组的（5L06.l） mm ;且在两组之间差异均有统计学意义（户0.05 ）。其他与心肺复苏质量相关的指标则未见明

5、显差异。这提示在佩戴个人防护装备时，采用1 min的胸部按压加1 min休息的胸外按压轮换策略，可以维持更好的心肺复苏质量。13院内胸外按压背板使用心肺复苏时在软表面上的胸部按压，其复苏质量通常是不理想的，故需要放置胸外按压背板；其缺点是这个操作可能会暂停胸外按压，并干扰心肺复苏操作的流畅性。在医院内，通常所用的床垫上，放置胸外按压背板是否必要，目前尚无结论。近来一项在医院通用床垫上人体模型的单盲研究，评估了背板对护士按压深度、速率和胸部后弹力的影响，并将性别、体重指数、年龄和工作科室列为潜在的影响因素。具体方法包括首先通过自我学习，对护士进行再培训，使其在基线测试时达到理想的综合按压动作评分

6、，后者主要有270%按压动作达到深度50-60 mm , 270%的按压达到完全释放於5 mm ）,平均按压频率为100120次/min ;然后护士被分配到背板组和对照组，并进行2min的心肺复苏测试。共有278名护士接受了再培训，其中有158名护士退出，120名被随机分配到背板组（“二61 ）或对照组（=59）。结果发现背板组达到综合按压评分270%的比例为47.5%照组（41.0% ），但两组差异无统计学意义（P=0.475 ）。年长者（251岁）与达到综合按压评分270%的概率较低相关（。/?=0.133 ;95%C70.037-0.479 ; P=0.002 ） o也就是说，院内抢救进

7、行心肺复苏时使用背板并没有显著改善胸外按压的质量，尤其是在目测医院床垫是比较硬的情况下，放置背板可能是多余的。1.4 复苏用血管加压素联合甲基强的松龙心脏停搏药物复苏一直是人们关注的领域，几代急诊学者曾在复苏用药方面进行过不懈的探索，先后有肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、氨茶碱、血管加压素、心得安、胺碘酮及山苴宕碱等药物进入研究范围，但目前多数指南推荐心脏停搏患者采用单一肾上腺素，可其疗效不能令人满意。近来丹麦学者的研究表明，院内心脏停搏使用加压素联合甲基强的松龙可提高患者的自主循环恢复的比例，为复苏药物又提供一丝希望。这项在丹麦10家医院进行的多中心、随机、双盲、安慰

8、剂对照试验，共纳入512例住院心脏停搏的成年患者。这些患者随机接受联合使用加压素和甲基强的松龙（“245 ）或安慰剂（=267 ）;具体方案为第一剂肾上腺素后，给予加压素（20 IU ）和甲基强的松龙（40 mg ），或给予相应的安慰剂。每增加一剂量肾上腺素后，给予额外剂量的加压素或相应的安慰剂，最多4齐！主要终点是自主循环恢复率。次要终点包括存活率以及30d良好的神经预后。结果表明在随机分组的512例患者中，有501例被纳入分析。加压素和甲基强的松龙组237例患者中的100 M 42%）,和安慰剂组264例患者中的86例33% ）恢复了自主循环（户=0.03 ）。在30 d时，干预组23例（

9、9.7% ）和安慰剂组31例（12% ）患者存活（P =0.48 ）。在30 d时，干预组18例（7.6% ）患者和安慰剂组20例（7.6% ）患者观察到良好的神经预后（P =0.99 ）。在自主循环恢复的患者中，干预组77例（77% ）和安慰剂组63例（73% ）发生高血糖。在干预组和安慰剂组中，分别有28例（28% ）和27例（31% ）发生了高钠血症。故认为在院内心脏停搏患者中，血管加压素和甲基强的松龙联合用药可明显提高自主循环的恢复率。1.5 胸外按压幅度与损伤小儿心肺复苏术指南中胸部按压深度缺乏令人信服的研究证据。有学者在猪窒息心脏停搏模型上，评估两种指南推荐儿童心肺复苏胸部按压深度

10、（L5英寸和1/3胸腔前后径）的复苏效果。实验方法为2组随机实验对照研究，实验设计允许提前终止实验以避免严重的伤害。40头混合品种家猪（平均体重26 kg ）进行镇静、麻醉、气管插管和机械通气，注射芬太尼诱导窒息性心脏停搏。心脏停搏9 min后进行机械CPR ,目标深度为1.5英寸或1/3的胸腔前后径。基本生命支持4 min后静脉注射高级生命支持药物，再于14 min进行电除颤。观察指标为自主循环恢复率、血流动力学和心肺复苏相关损伤程度。结果表明，有1/3的按压深度为1/3胸腔前后径的动物，因过度损伤而提前退出实验研究。最后进入分析的实验动物，按压深度为L5英寸的有23头，按压深度为1/3胸腔

11、前后径的有15头。后者肋骨骨折的发生率明显高于1.5英寸组（6.7% i/s. 1.7% ,户0.001 ）,解剖损伤的比例，如胸骨骨折、血胸、气管插管内出血，也显著高于15英寸组，差异均具有统计学意义（0.01 ） o组间自主循环恢复率和血流动力学改变，则差异无统计学意义（户0.05 ）。这提示在儿童心脏停搏模型中，与1.5英寸的按压幅度相比，按压深度达1/3胸腔前后径会造成更大的伤害，且没有明显获益。该研究还指出，在心肺复苏研究中，不应局限于单纯胸外按压，应探索胸外按压其他的替代方法，值得人们去思考。1.6 胸外按压与人工呼吸对于院外心脏停搏患者，在无高级气道的情况下实施心肺复苏，目前的国

12、内外指南均建议每30次胸外心脏按压后暂停，并进行2次人工呼吸（即30 : 2策略），但临床上多采用单纯的持续胸外心脏按压。新的研究明确提示，院外心脏停搏的心肺复苏，30:2按压呼吸策略优于单纯的持续胸外按压，强调了人工呼吸的重要性。研究人员分析了一个大型登记系统和数项临床试验的观察性数据，仅纳入在院外发生的心脏停搏，目现场记录了 2 min以上的心电图资料，并且知道30 :2按压呼吸策略和持续胸外按压两种复苏方法的成年施救者。结果发现，采用30 : 2按压呼吸策略的所占比例为48% ,持续胸外按压的为59%。在入组的27 000例患者中，两组未校正的生存率均为9.9%O在对潜在混杂因素进行校正

13、后，发现对于接受持续胸外按压的患者，其生存率显著低于不采用该策略的情况（0.05 ） o这提示对于无高级气道的院外心脏停搏患者，实施心肺复苏时应采取30 : 2按压呼吸策略；需强调的是，该结果可能不适用于有高级气道和院内心脏停搏的患者，后者有充足的氧供应，复苏策略应与院前有区别。2重症医学2.1 国人临死前返家现象影响研究结果受中国传统文化“寿终正寝”的影响，危重病患者存在临死前离院现象,这可能会影响病死率的准确性。中国慢性病前瞻性研究纳入了来自中国10个地区的50万成年人（基线年龄3079岁），其中42 956例于2009至2017年间死亡。回家死亡定义为从医院出院后7 d内在家中死亡。采用

14、改良泊松回归模型来估计死亡地点和回家死亡现象随时间变化趋势。结果发现最常见的死亡地点是家里（71.5% ）,医院居次（21.6% ）;其中城乡居民基本医疗保险受益人回家死亡的比例约为城镇职工基本医疗保险受益人的6倍（66.0%比11.6% ）;无论是何种医疗保险的受益人，在生前最后一周回家死亡的比例均呈现增长趋势，城乡居民基本医疗保险受益人的年增长率为4.4%，城镇职工基本医疗保险受益人的年增长率为5.4%。与城镇职工基本医疗保险受益人相比，城乡居民基本医疗保险受益人更可能发生回家死亡。这提示国人最常见的死亡地点是家里；尤其是在生前最后一周有住院记录的死亡患者，很大一部分存在回家死亡现象，这种

15、现象在城乡居民基本医疗保险受益人中尤为常见。国人临死前返家现象将对临床研究设计产生重要影响，以住院死亡为临床转归结局的研究会存在严重偏倚。相比于同时纳入院内和出院后随访30 d内的死亡病例，如仅考虑院内死亡，将会导致病死率被低估48.1%。故过去部分国人与住院病死率相关临床研究存在严重偏倚，其可靠性应重新审视；今后在中国开展的临床研究，如果以病死率作为研究终点事件，应使用随访观察的实际病死率，以避免从医院回家死亡现象导致的研究偏倚。2.2 ECMO时采用俯卧位通气既往研究已经表明俯卧位通气可改善氧合和呼吸力学，并可降低中重度急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。但是采用体外膜肺氧合(VV-ECMO )治疗一些难治性低氧血症和高碳酸血症患者，进行俯卧位通气是否有益处尚不明确。近来有学者荟萃分析了俯卧位通气对接受VV-ECMO治疗的急性呼吸窘迫综合征患者的疗效。观察指标主要是累积生存率,以及ICU住院时间和ECMO持续时间。共纳入符合研