2022常见上消化道异物的内镜下处置全文.docx

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1、2022常见上消化道异物的内镜下处置（全文）一、内镜处理的适应证及禁忌证1适应证凡无法自然排出的上消化道内异物，均可尝试内镜下取出，尤其是对锐利异物及有毒性异物（如纽扣电池等），更应积极试取。2禁忌证2.1 绝对禁忌证异物导致消化道大出血，或异物存留体内过长导致全身严重感染，或在消化管内发生严重嵌顿者。某些胃内巨大异物，无法将其粉碎，退出贲门有困难者。吞入用塑料、橡皮包装的可卡因等毒品者。有上消化道内镜检查禁忌者（如有严重心肺功能不全，不能耐受胃镜检查者）。2.2 相对禁忌证异物导致瘦管形成者。异物导致局部脓肿、积气者。异物导致可疑或明确穿孔者。异物邻近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器

2、官损伤、大量出血等严重并发症者。符合内镜处理相对禁忌证的患者，经各相关科室医生会诊后拟定多学科协作治疗方案：不宜内镜于预的患者应通过外科手术处理；如需内镜干预，应按照外科手术标准做术前准备，在外科医生的协助下，内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失败者即转为外科手术。二、患者准备1、了解异物的位置、性质,大小、穿孔情况根据需要摄颈部、胸部正侧位或腹部X线平片或CT扫描，以了解异物的位置、性质、形状、大小及有无穿孔，但切勿做吞钢检查。2、禁食禁水时间常规患者禁食68 h以排空胃内容物，急诊胃镜检查可适当放宽禁食禁水时间。3、麻醉协助小儿、精神失常及操作不合作者或异物发生嵌顿、异物较大、多件异物、锐

3、利异物或内镜操作难度大、时间长等，应在麻醉师协助下，全麻或气管插管下钳取异物。三、器械准备1、内镜选用各种前视式胃镜均可。估计异物取出有困难或较大异物，采用双孔道手术胃镜。婴幼儿可选用外径较细的内镜。2、钳取器械的选择主要取决于异物大小和形状,常用器械有活检钳、圈套器、三爪钳、扁平钳、异物钳（鼠齿钳、鳄口钳）、取石网篮、取石网兜等。器械的选择可根据异物大小、形状、种类等而决定。据文献报道鼠齿钳的使用最为广泛，鼠齿钳使用率为所有使用器械的24.0%46.6% ,pa套器的占4.0%23.6% ；一般认为长条形棒状异物使用圈套器较好,如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺等，而被套器套住的一端位置不超过

4、1 cm ,否则不易退出贲门。2.1 棒状异物.球形异物对于表面光滑外径较细如牙签的棒状异物，选择三爪钳、鼠齿钳、扁平钳等较为方便；对于球形异物（如果核、玻璃球、纽扣电池等）用取石网篮或取石网兜取出相对不易滑脱。2.2 长型锐利异物.食物团块.胃内巨大结石对于长型锐利异物应使异物的长轴与管腔纵轴平行，锐利端或开口端朝下，边注气边退出，对于圈状异物或有孔异物可采用穿线法取出较为安全；对于食物团块及胃内巨大结石可用咬钳咬碎后用三爪钳或圈套器取出。3、保护器材对于难取且有风险的异物尽量使用保护装置，目前常用的保护器材有透明帽、外套管、保护罩。3.1透明帽在异物取出术中应尽量在内镜头端使用透明帽，可以

5、避免黏膜被异物划伤，并扩张食管以缩小异物取出时遇到的阻力，也可以帮助钳夹异物，套取异物，利于异物的取出。对于食管内两端均嵌入黏膜的条状异物，可以用透明帽轻轻推动异物一端周围食管黏膜，使异物一端退出食管黏膜壁，避免直接取出造成食管穿孔。透明帽还可以为器械的操作提供足够的施展空间，利于食管颈段狭窄处的异物发现和取出。同时透明帽可通过负压吸引作用，有助于吸取食物团块，方便后续处理。3.2 外套管外套管在保护食管和食管-胃交界处黏膜的同时，便于内镜下试取长异物、尖锐异物、多件异物和清理食物团块，降低了上消化道异物取出术并发症的发生率，增加治疗的安全性与有效性。对于儿童，外套管并不常用，因为外套管插入时

6、有损伤食管的危险。3.3 保护罩将保护罩倒置于内镜前端，钳取异物后，退镜时保护罩顺势翻转并包裹异物，避免异物与消化道黏膜接触，起到保护作用。4、不同类型上消化道异物的处理方式4.1 食管内食物团块报道认为多数较小的食管内食物团块可以轻柔推入胃内待其自然排出，简单便利且不易引起并发症。在胃镜推入过程中，可以向食管管腔中适当充气，但部分患者有可能伴发食管恶性肿瘤或食管术后吻合口狭窄等情况（图l）o如若有阻力而暴力蛮推，施加过多的压力将增加穿孔风险，建议可用取石网篮、取石网兜将异物直接取出，如果食团较大，可用异物钳、圈套器等捣碎后再行分次取出。图1患者食管癌术后，伴发食管狭窄，食团存留4.2 短、钝

7、异物绝大多数短、钝异物可通过异物钳、圈套器、取石网篮、取石网兜等出（图2） o若食管内异物不易直接取出，可推入胃内调整方位后再试行出。胃内直径2.5 cm的短、钝异物较难通过幽门，应尽早内镜干预；直径较小的胃内或十二指肠内异物若无胃肠道损伤表现，可等待其自然排出，若停留3-4周以上仍无法排出者，须内镜下取出。(a)患者被塑料异物卡住(b)内镜下三爪钳将异物一端钳住，置入透明帽中（c）取出体外的塑料异物，为一个塑料纽扣图2塑料异物及取出方法4.3长异物长度26 cm的异物（如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺等）不易自然排出，常用pa套器或取石网篮套取。可用圈套器套住一端（离端不要超过1 cm）,置

8、入透明帽中取出，也可采用外套管装置，套取异物后平稳退入外套管内，以免损伤黏膜。4.4 尖锐异物鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签、回形针、刀片、药片锡箱包装纸等尖锐异物（图3）应引起足够重视,对于易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物，应急诊内镜处理。(a)(b)(d)e)图3不同类型的尖锐异物内镜下取出尖锐异物时易划伤消化道黏膜，推荐使用透明帽，可充分暴露管腔，避免划伤管壁，应设法使异物的较钝的一端靠近内镜头端，使异物其中一端置入透明帽内，用异物钳或圈套器抓住异物，后尽量保持异物的纵轴和食管平行退镜。嵌顿入食管一侧的异物，内镜前端放置透明帽后缓慢进入食管入口即可取出，而对于两端均嵌顿于食

9、管腔的异物时，应先松脱嵌入浅的一端，通常是近端侧，后顺势拔出另一端，调整异物方向使头端纳入透明帽内取出。或使用激光刀将异物中间切割后，我们的经验是先松脱主动脉弓或心脏侧，再分次取出。a.义齿：进食、咳嗽、说话时，患者不慎脱落义齿，而后随吞咽动作进入上消化道,两端附有金属卡环的尖锐义齿易嵌顿于消化道管壁,取出难度较大，常规内镜处理失败者，可在双通道内镜下联合使用多个钳取器械尝试取出。b.枣核：嵌顿于食管的枣核通常两端尖锐，较短时间内即可导致黏膜损伤、出血、局部化脓性感染穿孔等并发症，应急诊内镜处理（图4）。胃内或十二指肠内枣核若无胃肠道损伤表现，绝大多数可在48 h内排出体外，无法自然排出者应尽

10、早取出。(a)(b)(c)图4枣核患者外院提示异物4天，CT提示食管异物伴穿孔，内镜下取出两端尖锐枣核，再次进入胃镜，见食管管壁有瘦口形成。4.5 较大较长边缘锐利异物（图5 ）a.内镜下安装外套管：从外套管中心插入胃镜，使外套管下缘贴近胃镜弯曲部上缘，常规插入胃镜近异物处，通过活检管道插入适当器械，如圈套器、异物钳等,抓住异物后将它放入外套管中，整个装置随镜一同退出。b.自制黏膜保护套：用医用橡胶手套大拇指套料自制内镜前端保护套,沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，将镜身前端穿过小孔，用细小的橡皮胶将其固定在距胃镜头前端1.0 cm ,反套入胃镜上端，随同胃镜一起送入至异物处抓

11、取异物后随同胃镜一起退出，该保护套由于阻力的作用自然向异物方向反转，会包在异物外起保护作用。(a)(b)（O图5尖锐的鱼骨行内镜取出，有黏膜划伤4.6 金属性异物除常规钳取器械外，金属性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。危险性较大或取出难度较高的金属性异物，可在X线透视下行内镜处理,建议可用取石网篮或取石网兜。硬币在儿童消化道异物中较常见（图6）,虽然食管内硬币大多数能自然排 出,但建议择期内镜处理。因为儿童配合度差，故儿童内镜下取异物最好在全麻下进行。不易取出者可推入胃内后再币若无症状，可等待其自然排出，停留3-4周以上未排出者，须内镜下处理。(a)(b)图6金属硬币异物4.7 腐蚀性异物腐

12、蚀性异物易造成消化道损伤甚至坏死，确诊后应急诊内镜处理。电池是最常见的腐蚀性异物，常发生于5岁以下儿童（图7 ）,其损伤食管后可能造成食管狭窄，须在数周内复查内镜，若狭窄形成，应尽早扩张食管。(a)腹部X线片(b)腹部CT图7电池异物，红色箭头为异物位置4.8 磁性异物当多个磁性异物或磁性异物合并金属存在于上消化道内，各物体之间相互吸引，压迫消化道管壁，容易造成缺血坏死、屡管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等严重的胃肠道损伤，需急诊内镜处理。单个磁性异物也应尽早取出。除常规钳取器械外，磁性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。4.9 胃内异物多为犯人故意吞服打火机、铁丝、铁钉等，大多数异物较长、较大，不容

13、易通过贲门，且易划伤黏膜，多推荐使用避孕套联合鼠齿钳进行内镜下异物取出。首先将鼠齿钳经内镜活检孔道插入至内镜前端，由鼠齿钳钳夹避孕套底部的橡胶环，之后将鼠齿钳向活检孔道内收，使避孕套露在活检孔道外的长度尽量减少，不影响视野，然后随同内镜一同插入胃腔内，发现异物后将异物套入避孕套内，若套取困难则将避孕套放置在胃腔，由鼠齿钳钳夹异物放入避孕套内，将鼠齿钳钳夹避孕套随镜一起退出。4.10 胃结石胃石分为植物性胃石、动物性胃石、药物性胃石及混合性胃石，以植物性胃石最常见，多因空腹大量进食柿子、山楂、冬枣、桃子、芹菜、海带、椰子等所致。植物性胃石中柿子、山楂、冬枣等含糅酸、果胶、树胶，在胃酸作用下形成不

14、溶于水的蹂酸蛋白，后者与果胶、树胶、植物纤维及果皮、果核等黏结成胃石。胃石对胃壁产生机械压迫，并刺激胃酸分泌增加，易引起胃黏膜糜烂、溃疡甚至穿孔，体积小、质地松软的胃结石可用碳酸氢钠等药物溶解后等待其自然排出。药物治疗失败者，首选内镜下取石（图8）。因体积较大而难以在内镜下直接取出的胃结石，使用异物钳、圈套器、取石网篮等直接碎石后取出；质地较硬而无法捣碎者，可考虑经内镜切割碎石、激光碎石或高频电碎石治疗，当胃结石碎石后小于2 cm ,再用三爪钳或异物钳尽量钳夹取出。要注意防止切割后大于2 cm的结石经胃排入肠腔造成肠梗阻。(a)(b)(c)图8胃内结石4.11 毒品袋毒品袋破裂后会造成致命危险，为内镜处理禁忌证。无法自然排出或怀疑毒品袋破裂的患者，应积极行外科手术。、并发症及处理因异物的性质、形状、滞留时间和医生的操作水平与异物的并发症有关，其主要的并发症有食管黏膜损伤、出血、穿孔感染。如异物较小，取出时无明显黏膜损伤者，术后无需住院，禁食6h后进软质饮食即可。对于食管黏膜损伤者可予谷氨酰胺颗粒、磷酸铝凝胶等黏膜保护剂对症治疗，必要时禁食，给予外周营养。对于黏膜损伤明显及出血的患者，可在内镜直视下进行治疗，如喷洒冰生理盐水去甲肾上腺素液，或行内镜下钛夹夹闭创面。对于术前CT提示且经内镜取出异物后证实异物已穿透食管壁的患者,如异物滞留时间不超过24 h