2022帕金森病睡眠障碍管理全文.docx

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1、2022帕金森病睡眠障碍管理（全文）睡眠障碍是帕金森向PD滞见的非运动障碍，发病率为47.66%89.10%。PD睡眠障碍的原因有：脑干等中枢睡眠调节区域退行性改变；运动障碍，如震颤等对睡眠的影响；治疗药物对睡眠结构的破坏和生物节律的影响；非运动症状如疼痛、抑郁等对睡眠的影响。失眠失眠是PD常见的睡眠障碍类型,发生率为30%86.8%。失眠是指有合适睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观他佥。主要症状表现为：入睡困难（入睡潜伏期超过30 min ）;睡眠维持障碍（整夜觉醒次数22次）；早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h）;同

2、时伴有日间功能障碍；我国PD患者多以睡眠维持困难、睡眠结构紊乱为主。非药物治疗认知行为治疗（CBTi ）:无论PD失眠病因为何，应首先采取CBTi ,比如睡眠卫生教育、刺激控制治疗、限制睡眠、逆向意志及放松情绪等。体育锻炼：最近一项荟萃分析纳入10项随机试验、2项非随机对照试验（690例患者），显示体育锻炼，尤其是中-强度体育锻炼对PD睡眠质量的改善。客观多导睡眠参数也证实了高强度体育锻炼对睡眠的有效性。其他治疗：如太极气功对PD患者失眠也可能有效。强光治疗：日间接受强光治疗PD患者失眠可能有效。重复经颅磁刺激：通过刺激或抑制不同大脑区域的神经活动来改变皮质兴奋性，可改善主观睡眠质量和失眠症状

3、。深部电刺激术：双侧丘脑底核脑深部电刺激能显著改善患者夜间睡眠质量,部分获益于运动症状的改善及焦虑情绪缓解。药物治疗失眠与夜间PD运动症状加重或夜间剂末现象有关，应首先优化多巴胺能治疗药物。睡前加用复方左旋多巴缓释释剂或日间加用长效多巴胺受体激动剂、单胺类氧化酶B抑制剂如雷沙吉兰以及恩地卡朋双多巴片等。目前仅有右佐匹克隆、褪黑素阿戈美拉汀、多虑平在PD患者中进行了相关小样本临床研究。PD会伴随抑郁、焦虑症状，这也能诱发和加重失眠。如果夜间运动症状改善，但失眠症状并未见好转，可以考虑使用传统的抗抑郁、抗焦虑药物，以期来改善帕金森病抑郁、焦虑存在的共病失眠。中药和针灸：养血清脑颗粒、复方丈蓉益智胶

4、囊、归脾丸、安神温胆丸、乌灵胶囊以及针灸等可能有效。日间过度嗜睡日间过度嗜睡（EDS ）主要表现为白天觉醒期间出现不恰当的或者非意愿的嗜睡，可以发生于任何场景，或者出现睡眠发作，即白天清醒期突然发生不可抗拒的睡眠，常无明显先兆，或先兆时间极短，往往来不及采取保护性措施类似于发作性睡病的表现。PD伴有EDS的发生率为21%76% ,我国报告为13.2%46.9%。EDS可出现在PD运动症状之前，随着病程的进展出现增加。非药物治疗认知-行为治疗;重复经颅磁刺激深部脑刺激。药物治疗如EDS与药物使用有关，抗组胺作用的安眠药苯二氮卓类及其他具有镇静作用的抗抑郁药应减量或停用。减少多巴胺能药物剂量及改变

5、多巴胺受体激动剂类型，选择司来吉兰与左旋多巴联合使用均可一定程度减轻日间嗜睡。莫达非尼、哌甲酯、肾上腺受体激动剂、羟丁酸钠均有病例报道显示可改善PD患者的EDS，但需要大样本研究验证。阿托莫西5丁可考虑用于治疗患有抑郁的PD患者的EDSO快速眼球运动睡眠期行为障碍快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD ）临床表现主要包括生动或暴力的梦境及其与梦境相关的行为或情感反应，可出现不同程度的行为动作甚至是暴力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，严重的患者可出现硬膜下血肿、腰椎骨折等。22.2%60.0%的PD患者合并RBD ,其临床症状较不合并RBD的PD患者相对更重。非药物治疗33%65%的RB

6、D存在睡眠相关伤害行为，对伴有伤害性行为的RBD患者，及药物治疗后仍有RBD残余症状的患者，提供安全的睡眠环境是非药物治疗的标准治疗手段。创造一个安全的睡眠环境包括在床边设置围栏或放置柔软地毯，避免尖锐或易碎物品放置在床边，若患者病情允许，可建议患者单独就寝或独立卧室，以避免对同床者造成伤害。药物治疗褪黑素：推荐剂量为3-12 mg ,睡前服用。氯硝西泮：推荐剂量为0.25-20 mg ,睡前服用。氯硝西泮在治疗特发性RBD的疗效最高，由于氯硝西泮增加了 PD跌倒风险，当其他药物效果不明显时氯硝西泮可以作为一个替代性选择，但一定要告知患者和家属氯硝西泮的不良反应。多巴胺受体激动剂：如罗替高汀透

7、皮贴和普拉克索。其他：小样本研究发现褪黑素受体激动剂、大麻二醇对RBD有一定临床作用。不宁腿综合征不宁腿综合征（RLS ）是一种常见的神经系统感觉运动障碍，PD患者出现RLS的风险是一般人群的3倍，平均发生率为12%，尤其在已接受治疗的PD中其患病率较初诊未治者更高 我国PD合并RLS总体发生率约33% ,PD患者RLS发生的危险因素包括失眠抑郁认知功能障碍病程、多巴胺能药物的使用、PD起病年龄、RLS起病年龄及PD疾病严重程度等。非药物治疗非药物一般治疗可作为轻症患者的主要干预，主要包括：规律作息，坚持良好的睡眠卫生，睡前洗澡或进行简单的活动可能有效，尽可能避免睡眠剥夺，创造安静就寝环境；饮

8、食避免或减少咖啡因、茶、能量饮料、尼古丁及酒精等摄入，注意适量补充铁和维生素；慎用可能诱发或导致RLS症状加重的药物如多巴胺受体拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药钙离子通道阻滞剂等。药物治疗目前缺少PD合并RLS的前瞻性干预治疗研究，主要治疗药物参照原发RLS的治疗方案，根据PD病情情况进行合理调整。考虑到RLS症状恶化的风险,应避免将左旋多巴作为治疗PD中RLS的主要药物。对于高龄、合并认知障碍或无法耐受多巴胺受体激动剂的PD患者，最优剂量下添加夜间左旋多巴给药可改善RLS症状，同时减少白天RLS的症状反跳。为降低RLS症状恶化发病风险，PD患者可选用加巴喷丁酯、加巴喷丁和普瑞巴林，但目前在PD患者

9、中直接证据欠缺。对于伴有严重RLS感觉症状或合并有神经病理性疼痛的PD患者，此类药物或可改善患者症状，当症状进一步加重时，可选择阿片类药物作为二线治疗。当患者血清铁蛋白水平75 ug/L和（或）转铁蛋白饱和度20%时，建议补充铁剂，推荐首选口服铁剂联合维生素C治疗3个月，并评估铁蛋白水平。睡眠呼吸障碍PD患者睡眠呼吸障碍（SDB ）的发生率为20%60%。合并SDB的PD患者白天可感觉疲劳、困倦、精神萎靡、晨起头痛、迟钝，以及记忆力、注意力判断力和警觉力下降，可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减退和局血压等。治疗改变生活习惯：控制体重与饮食、适当锻炼、停止或减少饮酒与吸烟、慎用镇静药物以及其

10、他会导致或加重阻塞性睡眠呼吸暂停的药物（比如氯硝西泮、侧卧睡眠、抬高床头及避免日间过度工作。持续气道正压通气（CPAP ）: CPAP是治疗PD合并阻塞性睡眠呼吸暂停的最有效的方法。其他非药物治疗手段包含适应性伺服式通气以及氧疗。为了减轻夜间翻身困难，适当地提高多巴胺能药物的剂量是有效的。多巴胺类药物可舒张上呼吸道肌肉，缓解僵直状态缓解PD患者的SDB。其他异态睡眠睡行症是一种发生于罕见的非快速眼动期（NREM ）异态睡眠，正常人群患病率为1.0%2.3% ,而PD中患病率达10%。伴有睡行症的PD患者有以下特点：病程长、症状在成年出现、与RBD关系紧密；PD的NREM非异态睡眠与运动症状恶化

11、、认知功能减退和抑郁有关；但由于目前PD相关的非RBD异态睡眠研究极少 其发病情况及机制有待深入研究。异态睡眠患者中约1/3并不需要借助药物治疗。必要的安全保证措施和良好的睡眠卫生应作为NREM异态睡眠患者的一线治疗方案。催眠疗法及认知行为治疗有助于改善一部分NREM异态睡眠或异态睡眠重叠障碍患者的症状。单药或多药联合治疗可改善大部分患者的症状。褪黑素可通过改善睡眠结构降低成人异态睡眠事件的发生率。氯硝西泮为治疗异态睡眠的最常用药物，是治疗异态睡眠的一线方案。对于存在致伤风险的患者，氯硝西泮可作为首要选择，但应用时需关注药物滥用及跌倒风险，其他药物如嘤叱坦佐匹克隆和扎来普隆也可有效改善异态睡眠症状。