2022人工髋关节翻修术中髋臼骨缺损的重建方法全文.docx

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1、2022人工嵌关节翻修术中骸臼骨缺损的重建方法（全文）01概述全骰关节置换术（total hip arthroplasty, THA ）已被证明能够有效恢复骸关节功能。随着人口老龄化的发展，初次THA手术量将继续保持增长，THA翻修手术量也会随之增加。目前，美国THA翻修术已占毓关节置换手术总量的10%15% ,预计到2030年将再增长137% ,达到96700例/年。我国骰关节置换手术量已进入快速增长阶段，2019年手术量达57万台，今后或关节翻修手术量也必然随之增加。导致THA翻修的常见原因包括假体部件磨损、机械性松动、骨宽关节不稳、感染等，其中超过50%的病例存在骸臼骨缺损，因此对骰臼骨

2、缺损的重建是THA翻修面临的重要挑战。现代髓臼重建技术主张实现生物学固定，即通过促进骨组织长入假体实现假体固定。骨组织长入假体需要两个先决条件：初始稳定好，只能有很小的微动（50pm ）,较大的微动（150pm ）将导致骨吸收和纤维组织长入，最终引起假体松动；假体与宿主骨组织之间具有一定程度接触，多数学者认为最低要求是与骨组织接触的面积达到假体可接触骨组织面积的50% ,这可通过测量前后位X线片确定，但假体-骨组织接触面是复杂的三维结构，在二维的X线片上难以精确测量，而且受多种因素影响。特别是在巨大骨缺损中，骨组织长入非常困难，造成骨宽臼骨缺损重建后难以实现长期稳定。为了处理骨宽臼骨缺损，曾先

3、后发展出生物型半球型臼杯、打压植骨结合骨水泥型聚乙烯臼杯、结构性植骨结合生物型半球形臼杯、骨小梁金属垫块、或臼加强环或骰臼支架（以下称为cage ）、异形臼杯、骨宽臼杯-髓臼支架复合体（以下称为cupcage ）、三翼型臼杯、3D打印定制骸臼杯等多种手术器械和技术,可见或臼重建手术的困难。以下将结合文献报道和作者的临床经验，对THA翻修术中能臼重建的基本方法进行介绍。02术前评估与计划全面的术前评估与计划是THA翻修手术成功的基础，内容包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查、手术方式计划等。完整准确的病史采集不可或缺。要特别关注术后患者的不适感受，伤口引流的性状、引流量及拔管时间，切口

4、愈合情况，有无感染、脱位等其他并发症。对伴有疼痛的患者，疼痛部位、性质、持续时间、发作频率等均要详细了解。如果患者的不适症状在初次THA之前即持续存在，需考虑或关节之外的原因;如果症状为THA术后持续出现，可能的原因包括深部感染、骨长入不佳、假体部件撞击、软组织激惹等;如果症状在THA治疗一段时间后出现，需要考虑磨损、骨溶解、感染或无菌性松动等原因。细致认真的体格检查有助于明确病情。检查项目包括皮肤、关节活动度、下肢力量、步态、肢体长度、神经血管情况等。与臼杯异常相关的症状包括腹股沟或臀肌深部疼痛,直腿抬高时可出现疼痛加重。臼杯松动常表现为起立痛，即站立和开始行走时疼痛，但持续同样的活动后可减

5、轻。假体周围感染可表现为静息痛或夜间痛。骰关节周围也需要检查，以排除腰椎疾病、疝气、血管源性跛行等其他病因。影像学检查中，X线检查是最基本、最重要的，但或臼缺损在X线片上的表现有时可能被低估CT可以更准确地评价骨缺损情况，并明确假体有无移位。对骨水泥突入盆腔的病例，数字减影血管造影(digitalsubtraction angiography, DSA)或磁共振血管成像(magneticresonance angiography, MRA)可以帮助进一步判断植入物与血管的关系。更先进的检查，如同位素骨显像和正电子发射断层扫描(positron emission tomography, PET)

6、,可以帮助进一步明确诊断。实验室检查包括白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率。如果症状和实验室检查均不支持深部感染，则需要行骸关节穿刺，对穿刺液进行细胞计数、分类和培养。即使感染可能性较低，也需对翻修手术中液体或组织标本进行厌氧、需氧和真菌培养。仔细的术前计划对于获得理想效果至关重要。应查阅患者既往病历资料，了解上次手术所用的假体型号、尺寸,准备好假体取出等操作所需的特殊器械及翻修所需假体。对比患者不同时期的影像学资料，对骰臼骨缺损进行评估和分型，制定重建方案。数字化测量可用于细化手术方案。3D打印技术可以制作骨缺损模型以协助制定手术方案，或用于制造个体化定制假体。03骨缺损分型科学、合理的分

7、型能够指导术前评估与手术计划。目前常用的髓臼骨缺损分型包括美国骨科医师协会(American Academy ofOrthopaedic Surgeons, AAOS）分型、Paprosky 分型、Gross 分型和Saleh分型。1. AAOS分型AAOS分型由DAntonio等于1989年首次提出，是文献中常用的分型（图1 ）。其分型基础是骰臼骨缺损的类型和部位，但不涉及骨缺损的量。I型骨缺损是节段性、非包容性的缺损，可累及毓臼边缘的环状结构或骨宽臼内侧壁；口型骨缺损是腔隙性、包容性的缺损，不影响或臼壁和骰臼柱的完整性。I型和口型分别根据缺损部位细分为外周型（又称边缘型）和中央型两个亚型。

8、外周型缺损即骨宽臼上壁、前壁、后壁的缺损。工型中央型缺损累及髓臼内侧壁全层，口型中央型缺损累及部分内侧壁，但骸臼周缘完整。m型骨缺损是既有节段性缺损，又有腔隙性缺损的混合型缺损。IV型骨缺损是涉及骰臼前后柱的严重缺损，导致骨盆断裂。V型骨缺损指施臼正常解剖结构消失，很难确定真正的骨宽臼位置。AAOSTAAOS UAAOS 山AAOS IVAAOS V图 1 AAOS 分型（I - V 型）2. Paprosky 分型Paprosky等提出了一种更精确的或臼骨缺损分型（图2 ）。该分型与放射学特征密切相关,可根据毓臼杯的移位方向及距离判断骨溶解和骨缺损的严重程度，提前准备最适合的处理方案。止匕外

9、，该分型能够提示酸臼杯稳定性，术中可以通过骨宽臼试模测试进行验证。I型缺损涉及较少的骨缺损，不影响骸臼周缘，试模测试时有良好的稳定性；II型缺损分三个亚型，均涉及髓臼周缘，但试模测试仍有一定稳定性;in型缺损分两个亚型，均涉及骨宽臼周缘,试模测试时仅有部分稳定性或稳定性差。馥臼试模测试稳定性的标准为：稳定性良好指推挤馥臼或用试模复位时不改变其位置;有部分稳定性指取出试模内衬时不会改变试模位置，但不能抵抗推挤馥臼或试行复位的力量;稳定性差指从试模内取出内衬等简单动作即会改变骰臼位置。57 uhIll II图 2 Paprosky 分型（I -HI型）3 .Gross 分型AAOS分型和Papro

10、sky分型均根据骨缺损程度进行分型，但无法指导cage的使用时机。Gross分型同样以骨缺损程度为分型标准，并且能够指导cage的选用，便于临床应用（图3 ）。一般来说，大部分Grossi!型及HI型缺损仅使用生物型或骨水泥型臼杯重建即可,必要时可行颗粒骨植骨,无需使用cage ;小部分H型和IV型、V型缺损则需使用cage辅助重建。Gross IGrots 11Gros HIGrow IVGe” V图3 Gross分型（I -V型）4 . Saleh 分型Saleh等认为，以往的各种靓臼骨缺损分型存在过于复杂或过于简缺乏普适性等问题，应当提出一种具有科学性、便于运用且区分度好的新分型。他们基

11、于多属性效用理论（multiattribute utility）和共识小组评议法（consensus group technique）提出了 Saleh 分型（图 4 ）。该分型将骸臼骨缺损分为4个类型：1型无明显骨缺损；口型存在包容性骨缺损，即骸臼腔度变大，但没有骸臼壁缺损HI型存在非包容性骨缺损，前柱或后柱受累及，但缺损小于骸臼的50% ; IV型存在非包容性骨缺损，前后柱均受累及，缺损大于毓臼的50%。此分型的观察者间信度K叩pa值为0.89 ,平均有效性验证值为0.86 ,均在流行病学专家确定的强可靠性范围内（0.81.0 ）,因此在临床上越来越受到青睐。Saleh N图4 Saleh

12、分型（I-IV型）04常见髓臼缺损的重建方法手术入路可以采用可延长的标准后外侧入路、改良Hardinge入路,或沿原切口进入。显露深部组织后，切除瘢痕组织及假关节囊，脱位人工额关节。散臼的显露十分重要。如果股骨假体已松动需同期翻修，可先取出股骨假体以利于显露骰臼，但需注意保护股骨近端，以免发生骨折。如果股骨假体无需翻修，使用深部拉钩显露髓臼，再进行评估：对固定牢靠的骨水泥型股骨假体，如果显露骰臼需要，可轻轻敲打股骨假体后予以取出，待毓臼重建完毕再用骨水泥重新固定；固定良好的生物型或带粗糙面的骨水泥型股骨假体取出非常困难，可改用大转子截骨术帮助显露骰臼。只要股臼显露清楚，就可以取出内衬、螺钉，评

13、估散臼杯稳定性及服臼骨缺损情况：如臼杯已松动，取出后仔细观察骰臼缘和内侧壁，评估残余骨储备情况，选择恰当的重建方法。目前常见的髓臼骨缺损，由易到难有以下6种重建方法。1 .单纯更换内衬,视骨缺损情况植骨对于固定牢固、位置良好的骸臼杯，如果只有聚乙烯内衬的磨损和股臼侧的骨溶解，可以考虑单纯更换内衬，根据患者症状、X线片所示假体周围骨溶解情况及术中所见综合决定是否植骨。此类患者多在术后规律随访中发现，通常没有相关症状，手术目的是阻止内衬进一步磨损、恢复骨储备，避免出现更严重后果。具体做法是充分显露后仔细取下内衬，尽可能避免损伤骰臼杯和内衬的锁扣机制，如有螺钉应取出固定螺钉，然后测试臼杯的稳定性。确

14、定臼杯稳定后，尽可能通过螺钉孔用刮匙清除骨溶解缺损区域的反应组织，操作困难时，可在臼杯外上方开一骨窗辅助。如需植骨，可采用异体骨、脱钙骨基质或人工骨。最后安装新的内衬，可以使用原来的锁扣机制，如锁扣机制已失效可采用骨水泥固定。文献报道手术效果令人满意，但更换的内衬通常要小于原假体尺寸，因此有潜在的脱位风险，术前应充分告知患者。采用改良Hardinge入路可降低脱位风险。2 .使用生物型半球形臼杯标准的生物型半球形臼杯适用于大多数骸臼骨缺损的重建，只要臼杯植入后初始稳定性好、有足够的假体-骨组织接触面积，就能取得良好的骨长入和可靠的长期效果。生物型臼杯的稳定性取决于施臼残余骨组织的部位和质量：对

15、骰臼内侧壁缺损和小范围、节段性骸臼壁缺损，只要残留周缘骨结构允许足够的周边压配，能够支撑假体，即可获得足够的初始稳定性。处理中等量骨缺损时，可通过改进臼杯植入技术提高稳定性;对骰臼周缘中等缺损，可在或臼前后骨盆柱之间进行楔形压配;对毓臼上壁骨缺损,可适当抬高或关节旋转中心，将臼杯稍微上移。处理较大范围骨缺损时，可使用Jumbo臼杯（女性臼杯直径62mm、男性臼杯直径66mm ）以增加假体与宿主骨接触面积。但由于常见的上壁缺损多呈椭圆形，上下径大于前后径，故此类臼杯可能干扰或破坏腹臼后柱。对Jumbo臼杯植入后早中期效果的研究发现，该类臼杯对于Paprosky DIB型缺损患者可能增加术后假体松动的风险。拧入松质骨螺钉、进行异体松质骨或人工骨植骨可进一步增强初始稳定性。第二代表面多孔生物型臼杯具有徂金属或骨小梁金属涂层，生物相容性更好，骨长入更多、更快，降低了对假体-骨组织接触面积的要求，同时臼杯弹性和表面摩擦力更好，改善了初始固定效果，可用于相对较大的骨缺损或使用普通臼杯难