2022二甲双胍对2型糖尿病患者动脉粥样硬化心脏病的影响从证据到机制(全文).docx
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1、2022二甲双胭对2型糖尿病患者动脉粥样硬化心脏病的影响-从证据到机制(全文)二甲双服在降低血糖方面与其他抗糖尿病药物一样有效,可与任何其他糖尿病治疗(包括胰岛素)联合使用,不会引起低血糖或体重增加,而且价格低廉1 O在1998年的UKPDS试验中,二甲双服改善心血管终点的证据巩了其在几乎所有2型糖尿病药物治疗方案中领先地位,并在合并有动脉粥样硬化性心脏病(ASCVD )的2型糖尿病患者中成为全球最常用的口服降糖药物2。近年陆续发表的有关钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 ( SGLT2 )抑制剂和胰高血糖素样肽-1 ( GLP-1 )受体激动剂对心血管终点获益的临床证据,特别是对糖尿病肾病的保护作用
2、的临床证据似乎有淘汰二甲双服的趋势。本文回顾关于二甲双服治疗对2型糖尿病患者ASCVD的影响,了解二甲双肌在合并ASCVD的2型糖尿病患者药物治疗新时代的地位。1临床证据1.1 随机对照试验三项随机试验评估了二甲双服对2型糖尿病人群心血管结局的影响,主要证据来自UKPDS试验。UKPDS研究共纳入1 704例新诊断的2型糖尿病患者,随机接受二甲双服、磺服类药物、胰岛素或常规治疗,旨在比较强化血糖控制(口服药物/胰岛素)与常规怡疗(主要是饮食建议)的治疗效果。二甲双肌仅用于超重受试者(120%理想体重),因为当时认为二甲双肌可能对胰岛素抵抗人群更为有效。随机治疗持续了大约10年。二甲双胭组的临床
3、结果(预先指定,包括死亡率、心肌梗死、任何与糖尿病相关的终点、糖尿病相关死亡率和全因死亡率)风险出现显著降低。随机治疗结束后,接受二甲双肌治疗的患者大多选择继续治疗,又过了十年,仍观察到心血管和死亡率方面益处,因此,有学者将此现象称之为遗留效应或遗留获益 (legacy benefit) 3o Steno-2研究和大庆糖尿病预防研究均可以观察到这种遗留效应 4-5。这种大血管疾病风险的长期改善似乎来自于早期血糖的强化控制。但是,后来发表的VADT、ACCORD或ADVANCE试验发现,对2型糖尿病的晚期人群进行的不同强度血糖控制的比较,没有发现这种长期的大血管遗留效应6-8。因此,早期干预控制
4、糖尿病患者的血糖对于减少2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症是必要的9。其他两项较小的随机试验:一项纳入304例2型糖尿病患者的研究表明,与磺服类药物相比,二甲双服心血管复合终点在随机治疗5年后显著降低10;另一项研究将390例接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者随机分为二甲双服组和安慰剂组,平均4.3年,主要终点(大血管和微血管的复合终点)没有发现显著差异,虽然观察到次要终点大血管复合终点的显著减少11。如上所述,随机对照试验大部分都是早期进行的,二甲双服对心血管获益的证据虽不一致,但没有发现二甲双肌2型糖尿病患者带来心血管预后不良后果。因此,各国糖尿病指南仍将二甲双服作为2型糖尿病患者的一线口服
5、降糖药。1.2 观察性研究荟萃分析已发表了许多关于二甲双服对2型糖尿病患者ASCVD影响的观察性研究和荟萃分析。其中包括与不使用二甲双肌或(最常见的)磺眼类药物治疗相比,以及在患有2型糖尿病和心力衰竭的人群中降低死亡率和/或心血管事件的风险12。随机对照试验的荟萃分析结果不一致,有些结果显示二甲双肌可以显著降低2型糖尿病患者的心血管事件和死亡率13-15;但有些结果则显示对心血管事件或死亡发生无显著影响16-18o然而,分析随机试验的荟萃分析对二甲双服与ASCVD相关性的风险可能受到观察时间的影响,例如UKPDS试验经过6年的随访才观察到二甲双服对心血管事件和死亡影响。入选荟萃分析的随机对照试
6、验随访的随机比较短,难以发现二甲双服对ASCVD影响的真实情况;此外,很多随机对照试验采用对心血管不利的的磺腺类药物治疗,可能混淆或反衬了二甲双服对心血管临床结果19-20。2020年的一项综合荟萃分析纳入了 701 843例接受二甲双服治疗的2型糖尿病患者和1 160 254例对照组参与者进行比较,二甲双胭组死亡率(ORR.44 )和不良心血管结局(OR=0.73 )均有显著降低21。2019年的一项荟萃分析报告了类似的结果,该研究纳入了超过100万例2型糖尿病合并冠心病的受试者数据22。一项纳入4 030例2型糖尿病合并心肌梗死患者的数据库研究显示,入院时接受二甲双胭与出院后发生主要不良心
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