2022上颌第一恒磨牙异位萌出临床诊疗专家共识全文.docx

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1、2022上颌第一恒磨牙异位萌出临床诊疗专家共识（全文）摘要上颌第一恒磨牙异位萌出是由多种因素引起的上颌第一恒磨牙萌出过程中的位置异常，若未得到及时治疗，将会造成相邻的第二乳磨牙牙根吸收、牙齿早失、第一恒磨牙近中移动及严重的错本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会提出，由中华口腔医学会归口。上颌第一恒磨牙异位萌出是指因多种因素导致的上颌第一恒磨牙在萌出过程中偏离正常位置，嵌顿于相邻第二乳磨牙牙冠远中牙颈部之下而不能正常萌出的现象。上颌第一恒磨牙异位萌出的发生率远高于下颌，约为下颌发生率的25倍，

2、其病因尚不明确。目前的研究认为上颌第一恒磨牙异位萌出与同侧相邻的上颌第二乳磨牙、牙槽骨组织或软组织的阻碍相关。若上颌第一恒磨牙异位萌出未得到及时治疗，其与相邻的第二乳磨牙远中面形成的间隙易造成食物残渣及细菌堆积，从而导致第二乳磨牙患踽率上升；且由于上颌第一恒磨牙异位萌出造成的第二乳磨牙冠根交界处远中牙根的病理性吸收，将可能导致第二乳磨牙牙髓感染、牙齿松动甚至过早脱落。第一恒磨牙近中倾斜萌出，可使第二前磨牙萌出间隙丧失，导致其阻生或错位萌出，造成错畸形的发生。已有研究发现上颌第一恒磨牙异位萌出是上颌牙弓狭窄和牙齿严重拥挤的危险因素之一。因此，预防及早期干预上颌第一恒磨牙的异位萌出，并避免其造成相

3、邻的第二乳磨牙牙根吸收、牙齿早失、第一恒磨牙近中倾斜或移动及更严重的错畸形尤为重要。针对这些问题，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会召集包括U!川大学华西口腔医院、北京大学口腔医学院口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院等16所国内著名医学院校及口腔专科医院的儿童口腔医学专家对此进行专题讨论，同时借鉴和参考国内外近年对上颌第一恒磨牙异位萌出的研究成果及诊治经验，最终制订此临床诊疗专家共识，供临床医师参考。上颌第一恒磨牙异位萌出临床诊疗中的相关名词和定义1上颌第一恒磨牙异位萌出是指上颌第一恒磨牙萌出时近中阻生，同时伴随第二乳磨牙牙根吸收和第二乳磨牙间隙缩小或丧失。2可逆性异位萌出伴随着患

4、儿颌骨的生长发育，异位萌出的上颌第一恒磨牙可以自行调整其位置而正常萌出，第二乳磨牙保持于原有位置，称为可逆性异位萌出1。3不可逆性异位萌出异位的上颌第一恒磨牙与相邻第二乳磨牙的远中颈部吸收区接触紧密，不能自行脱离受阻部位，称为不可逆性异位萌出I】。4上颌第一恒磨牙异位萌出的主动治疗在上颌第一恒磨牙异位萌出早期，采用主动干预的方法纠正上颌第一恒磨牙近中倾斜的萌出异常，使异位萌出的上颌第一恒磨牙在正常位置萌出，该方法可阻断第二乳磨牙牙根进一步吸收，预防第二乳磨牙过早脱落及继发的间隙丧失、错畸形的发生2 。5上颌第一恒磨牙异位萌出的被动治疗采用第二乳磨牙远中片切、拔除第二乳磨牙等方法去除上颌第一恒磨

5、牙萌出障碍，促进异位第一恒磨牙萌出的治疗方法称为上颌第一恒磨牙异位萌出的被动治疗。该方法可能导致第二乳磨牙间隙缩小12。上颌第一恒磨牙异位萌出的检查和诊断1收集病史上颌第一恒磨牙异位萌出的发生通常是隐匿性的，常被误以为牙齿尚在萌出而被家长或医师忽略。轻度的上颌第一恒磨牙异位萌出对应第二乳磨牙牙根吸收、未累及牙髓的患儿常无自觉症状。重度的上颌第一恒磨牙异位萌出导致的第二乳磨牙牙根吸收累及牙髓者可能出现疼痛、肿胀等症状或体征，更为严重者可导致第二乳磨牙早失。若上颌第一恒磨牙迟萌，第一恒磨牙牙胚萌出道异常（近中倾斜），只进行口内检查可能出现漏诊。因此，对于7岁及以上年龄段的儿童，如果上颌第一恒磨牙尚

6、未萌出，尤其对侧同名牙已萌出时，应仔细询问患儿是否有未萌的第一恒磨牙相邻第二乳磨牙的松动或咀嚼不适等症状，建议拍摄X线片（首选全口牙位曲面体层片）进行检查。2临床检查在混合牙列早期，应注意检查第一恒磨牙的萌出情况，仔细检查相邻的第二乳磨牙是否有松动、叩痛等症状，同时检查上颌第一恒磨牙萌出及其与相邻的第二乳磨牙的位置关系，如上颌第一恒磨牙牙冠是否倾斜、不完全萌出、近中边缘崎是否嵌顿于第二乳磨牙远中颈部等，并结合检查对侧同名牙萌出的情况加以判断3-4 。3影像学检查上颌第一恒磨牙异位萌出的儿童及家长通常是以口腔其他问题作为主诉就诊，临床上也常在拍摄翼片或全口牙位曲面体层片时发现萌出方向异常的第一恒

7、磨牙5 。全口牙位曲面体层片是诊断上颌第一恒磨牙异位萌出的必要检查手段，可检查上颌第一恒磨牙近中倾斜阻生的程度以及第二乳磨牙牙冠、牙根吸收及牙髓受累的程度6-7 。根据影像学检查结果显示的第二乳磨牙牙根吸收程度，可将上颌第一恒磨牙异位萌出分成4级（图1 ） : I级，仅牙骨质或少量牙本质吸收；II级，牙本质发生吸收，未累及牙髓；ID级，远中根吸收并累及牙髓；IV级，吸收超出远中根，累及除远中牙根以外的牙根或髓腔3 ,6,8。图1上颌第一恒磨牙异位萌出分级示意图（黑色示第一恒磨牙；红色示第二乳磨牙；虚线内为髓腔）A : I级；B : II级；C : m级；D : IV级4上颌第一恒磨牙的分型及临

8、床诊断4.1 上颌第一恒磨牙异位萌出分型上颌第一恒磨牙异位萌出根据是否可逆分为可逆性异位萌出和不可逆性异位萌出。可逆性异位萌出伴随着患儿颌骨的生长发育，异位萌出的磨牙可自行调整其位置而正常萌出6 ,未明显累及第二乳磨牙冠根完整性，第二乳磨牙保持于原有位置。一般情况下，一旦萌出方向的异常得到改正，第二乳磨牙牙根吸收会自行停止，第二乳磨牙仍保持于正常位置。上颌第一恒磨牙可逆性异位萌出的患者多数可在7岁左右解除萌出异位。不可逆性异位萌出是指异位的第一恒磨牙不能自行脱离嵌顿，与其相邻的第二乳磨牙牙根颈部接触紧密。对此类异位萌出进行早期干预治疗可避免异位的第一恒磨牙嵌顿加重以后牙弓长度减小、错畸形发生4

9、,9。约有1/3的上颌第一恒磨牙异位萌出患者，9岁后由于第一乳磨牙脱落导致第二乳磨牙近中移动而解除异位锁结，但这种异位解除仍有可能导致牙弓长度减小10 。4.2 上颌第一恒磨牙异位萌出的临床诊断上颌第一恒磨牙异位萌出的临床诊断依据如下:临床表现：上颌第一恒磨牙迟萌；第一恒磨牙面远中部分萌出而近中边缘崎嵌顿于第二乳磨牙远中牙颈部下方。X线表现：第一恒磨牙近中边缘靖嵌入吸收区是第一恒磨牙异位萌出的主要影像学特征，也是第一恒磨牙未萌出时进行早期诊断的依据;第二乳磨牙远中根近牙颈部的远中根面有吸收影像或有弧形的非典型性根吸收区，第一恒磨牙牙冠近中边缘崎紧贴或嵌入吸收区3-4 ,6 o5矫治方法选择与知

10、情同意正确判断上颌第一恒磨牙异位萌出的分型及相邻第二乳磨牙的情况是上颌第一恒磨牙异位萌出治疗方法选择的依据。但国内外相关研究表明，影像学检查结果虽可提供一定的参考，目前判断第一恒磨牙萌出是否可逆尚缺乏客观可靠的指标。因此，治疗前需根据患儿具体情况,向患儿及监护人提示相关风险，说明诊断、治疗方案、疗程、费用、风险和预后等，与患儿法定监护人签署知情同意书。上颌第一恒磨牙异位萌出的危险因素与临床危害1上颌第一恒磨牙异位萌出的危险因素临床研究表明，上颌第一恒磨牙异位萌出的发生可能与下列因素有关：牙弓长度发育异常；上颌骨发育不足I】；先天性第一恒磨牙的萌出道异常或角度不正12；上颌骨相对于颅底位置后缩（

11、上颌骨相对于颅底位置后缩可导致萌出间隙不足，出现上颌第一恒磨牙异位萌出）；牙发育异常，第一恒磨牙在发育过程中钙化延迟；第一恒磨牙和第二乳磨牙牙冠较大13。与第一恒磨牙正常萌出的儿童相比，不可逆性上颌第一恒磨牙异位萌出的患儿上颌骨更加短小，而恒磨牙的牙体更大，萌出角度更偏向近中，但是与可逆性异位萌出的患儿相比，两者差异并无统计学意义14。异位萌出与上颌骨短小、相对颅底位置较偏后及唇腭裂的发生有关，不同的研究均明确指出上颌第一恒磨牙异位萌出是多因素导致的一种牙发育异常性疾病15-17。2上颌第一恒磨牙异位萌出的临床危害2.1 异位萌出的上颌第一恒磨牙近中边缘崎持续压迫上颌第二乳磨牙远中牙颈部造成第

12、二乳磨牙远中根吸收，严重的可致第二乳磨牙早失，第一恒磨牙近中倾斜移动，第二乳磨牙间隙缩小或丧失，牙弓长度减小，第二前磨牙萌出方向发生改变，导致错畸形发生18。2.2 异位萌出的上颌第一恒磨牙与第二乳磨牙远中形成一个三角形间隙，易于藏匿食物残渣，增加患踽率，第二乳磨牙远中根颈部吸收增加了牙周感染和逆行性牙髓炎的风险。2.3 异位萌出的上颌第一恒磨牙不能与对颌牙建立正常咬合关系，可影响该侧的咀嚼效率，还可导致该侧对颌牙伸长，增加颗下颌关节疾病发生的风险。上颌第一恒磨牙异位萌出的治疗1上颌第一恒磨牙异位萌出的治疗原则上颌第一恒磨牙异位萌出应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则19,促进第一恒磨牙建立正常

13、咬合，避免第二乳磨牙早失、间隙丧失及咀嚼效能下降。2上颌第一恒磨牙异位萌出的早期管理流程根据Ambriss、Hsia。等学者的研究2。-24 ,建议上颌第一恒磨牙异位萌出的早期管理按图2的流程进行。图2上颌第一恒磨牙异位萌出的早期管理流程3上颌第一恒磨牙异位萌出的临床矫治3.1 随诊观察法适用于相邻第二乳磨牙牙根仅牙骨质或少量牙本质吸收的I级或口级上颌第一恒磨牙异位萌出。对于I级或口级异位萌出上颌第一恒磨牙建议保守治疗 先随诊观察3个月，若上颌第一恒磨牙嵌顿能有所缓解，可继续观察2 。在观察过程中需向家长或监护人以及患儿交代并留意可能出现的食物嵌塞、牙齿松动等症状。若观察期间第二乳磨牙出现疼痛

14、、松动等情况，则应停止观察，开始主动或被动的第一磨牙异位萌出治疗进行干预23 。3.2 分牙法适用于第二乳磨牙牙根牙骨质及少量牙本质吸收的n级上颌第一恒磨牙异位萌出的矫治，是上颌第一恒磨牙异位萌出的一种主动治疗方法。对于随诊观察3个月、第一恒磨牙异位萌出未能解除锁结的病例，可利用分牙装置予以纠正。这是临床简单、高效的主动干预方式之一【21，且患儿的不适感小。常用的分牙装置包括分牙橡皮圈、分牙簧或分牙铜丝7。可用分牙钳或牙线将分牙橡皮圈的一部分放置于两牙邻面接触点下方。分牙橡皮圈放置后应嘱患儿及家长正常刷牙，避免进食过黏、过硬食物，避免分牙橡皮圈脱落。分牙簧用0.40.6 mm不锈钢丝弯制，置入

15、上颌第一恒磨牙近中邻面，分牙簧可推上颌第一恒磨牙向远中。铜丝分牙法用0.50.7 mm铜丝穿过上颌第一恒磨牙近中邻面，扎紧铜丝推上颌第一恒磨牙向远中23 。每2周复诊检查第一恒磨牙的萌出情况，更换分牙橡皮圈、分牙簧或铜丝，直至上颌第一恒磨牙和相邻第二乳磨牙锁结解除。分牙装置的临床应用应避免因放置时间过长导致其松动脱落或滑入牙周软组织内造成的局部牙龈、牙周组织炎症，以及牙槽骨吸收。33第二乳磨牙远中片切法对于被动治疗不需保持牙弓长度的患儿，可利用黄标高速金刚砂车针对第二乳磨牙远中邻面进行片切，以减少异位上颌第一恒磨牙的萌出阻力。片切过程中应注意保护远中牙龈组织，避免片切时损伤牙龈。片切总量不超过L0 mm，片切后可涂氟，降低牙髓敏感或后期牖坏的发生。3.4 远中移动上颌第一恒磨牙该方法属于第一恒磨牙异位萌出的主动治