2011版电梯施工自检报告有机房.docx
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1、电梯安装(改造、重大维修)自检报告注册代使用单设备安装地点开 工 日自检日一有机房曳引驱动电梯码:/(大修、改造时如实填写)位:扬州市开发区拆迁安置管理办公室注1(场所):玉带家园北区21幢2单元注2期:2010年05月22日注3期:2011年02月26日注4自检报告填写说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。2、检验依据TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯GB7588-2003电梯制造与安装安全规范3、项目自检结论为“合格”的,在“自检结果”栏中填写结论为“不合格”的,在“自检结果栏中填写“X”;该项目不适用本台电梯,作“无此项”处理
2、,在“自检结果”栏中填写要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印,填写内容务必完整!(内容不完整将无法及时出具检验报告)。8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和安装(改造、大修)单位分别保存。信息表设备名称曳引式客梯规格型号GPX800/1.0-K制造单位三星电梯有限
3、公司产品编号2010136(注5)制造日期2010.05.05(注6)施工单位三星电梯有限公司施工单位许可证编号TS3332101-2014施工类别安装(含移装);口改造;口重大维修安装地点玉带家园北区21幢2单元(注2)使用登记编号无使用单位地址开发区/工业园/产业园八里乡古渡路/巷/街/村18号联系人李四联系电话87654356维护保养单位三星电梯有限公司联系人张三联系电话86781234备术数设技参额定载重量800kg额定速度1.Om/s层站门数11层11站11门控制方式(8选1)手柄开关控制、自动门;口手柄开关控制、手动门;口按钮控制、自动门;口按钮控制、手动门;口信号控制;集选控制;
4、并联控制;口梯群控制开门方向中;口左;右;口垂直开门方式自动;手动电动机型号SSE4-11110(注7)限速器型号XSQ115-02曳引绳根数5悬挂装置参数钢丝绳,8mm曳引机型式无齿;口有齿;口其他曳引机型号SSE4-11110安全钳型式口滚柱型瞬时式;口楔块型瞬时式;渐进式缓冲器型式口非线性蓄能型;口线性蓄能型;耗能型拖动方式交流调压调频调速;口交流调压调速;口交流单速;口交流双速;口直流调速自检结论自检合格施工负责人(签字):质检员(签字):安装(改造、大修)单位意见同意自检结论单位(盖章):备注制造单位许可证编号TS整机型式试验合格证编号TX产品质量合格证编号(出厂编号)安全层门门锁型
5、式试验合格证编号TXF340-装置和主限速器型式试验合格证编号TXF310-要部限速器调试副本3型试合证及试本件式验格以调副安全钳型式试验合格证编号TXF320-渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验合格证编号TXF330-含有电子元件的安全电路型式试验合格证编号(如有)TXF360-上行超速保护装置型式试验合格证编号TXF350-驱动主机型式试验合格证编号TXF390-控制柜型式试验合格证编号TXF380-施工单位许可证编号TS安装(改造、重大维修)告知书编号施工现场作业人员岗位姓名联系电话特种设备作业人员证证号负责人王一必须是告知单上人员安全员王二必须是告知单上人员质检员李三必须是告知单上人员
6、注意:是现场作业人员,务必和告知书上的人员统一!物保养合同编号(如无填销售安装合同编号)使用单位安全管理人员及作业人员的特种设备作业人员证编号(如无填写法人代表的名字)有管理员证号:TS6AYZH00567驾驶员证号:/(医梯、需要司机驾驶时填)无使用单位法人代表:/(无持证管理员必填)该表格必须按要求如实、完整填写,否则报告无法出具!切记!!检验类别项目及类别检验项目及其内容(要点)检验结果B4用料L使资(1)使用登记资料,内容与实物相符/(注8)(2)安全技术档案,符合要求V(3)电梯运行管理规章制度,包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度等V(注9)(4)与取得相应资格单位签订的R常维
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