残疾人基本情况调查表.docx

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1、照片残疾人基本情况调查表基本情况姓名籍贯性别年龄民族政治面貌中共党员共青团员民主党派口群众文化程度口文盲口小学口初中口高中口中专口大专口本科口研究生以上户另IJ口农业口非农业婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶身份证号残疾人证号家庭住址联系电话户主与监护人家庭人口残疾及住房情况残疾类别口视力残疾口听力残疾言语残疾口肢体残疾智力残疾口精神残疾口多重残疾（。视力残疾。听力残疾。言语残疾。肢体残疾。智力残疾。精神残疾）残疾等级口壹级口贰级口叁级口肆级自理程度口自理部分自理不能自理致残原因口遗传口先天口疾病口药物口意外（。灾害。事故）口其他（）住房来源自建房廉租房口租赁房口商品房口经济适用房口房屋改造就业

2、情况就业途径残联推介社会中介机构自谋职业社会招聘其他（）就业单位性质口行政事业国有集体企业口私营股份制企业口个体工商户口福利企业个人收入来源口劳动所得离退休金口房屋租金口社会救济父母供养口亲友资助口商业保险口其他（）康复情况康复情况rar下现有何种口有口无辅助器具口助视器口助听器口矫形器口假肢口轮椅口拄杖口盲杖口坐姿椅助行器社会保障和接受救助情况社会保障口享受低保口城镇居民基本养老保险口城镇居民基本医疗保险口失业保险口生育保险工伤保险新农合新农合口新农保口未成年人基本医疗保险口其他（）救助情况口残疾人个体工商户养老和医疗保险补助口残疾人就学补助口精神病人服药补助社会保障口残疾儿童阶段性康复救助

3、口接受慈善、红十字会和社会的救助口其他（）救助情况口残疾人个体工商户养老和医疗保险补助口残疾人就学补助口精神病人服药补助口残疾儿童阶段性康复救助口接受慈善、红十字会和社会的救助口其他（）劳动能力口有劳动能力口有部分劳动能力口无劳动能力文体爱好口文学口声乐口舞蹈口器乐口美术口摄影口体育口书法口其他（）各类需求康复助听器助视器矫形器口假肢口轮椅口拄杖口聋儿语训口言语矫治口生活自力训练家长培训口感知能力训练口其他（）医疗救助口白内障复明口人工耳蜗植入口精神病患者用药补助口儿麻矫治手术口其他（）就业培训口家电维修口手工纺织口美容美发口盲人按摩口电脑操作、维修口养殖口种植口其他（）法律救助口咨询口救助口代书口调解口仲裁口其他（）救助扶持危房改造廉租房技术扶持信贷扶持口医疗救助低保救助口五保救助教育学前教育义务教育高中教育职业教育口高等教育特殊教育就读院校就读年级本人对以上信息无异议。本人签字（或监护人签字）：填表日期：