春学生入学前健康承诺书.docx

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文档编号：153102

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春季学生入学前健康承诺书一、个人信息姓名：身份证号：监护人手机号码：学校：班级：住址：二、流行病学史（进入学校前14天是否有以下情况，打表示）：L是否到过中高风险地区？是口否口2 .是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是口否口3 .共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？是口否口三、家人/同住人员健康状况1 .进入学校前14天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？是口否口2 .本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码？是口否口以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。学生姓名：家长签名：年月日

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