县中医医院年度护理不良事件分析报告.docx

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1、县中医医院年度护理不良事件分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，防范于未然。我院严格落实医疗安全（不良）事件报告制度，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，护理部鼓励各科室上报不良事件，现将我院2021年度护理不良事件分析报告如下：一、发生护理不良事件：2021年年度发生护理不良事件14例，其中上半年度发生护理不良事件6例，下半年发生护理不良事件8例，其中康复科漏报1例，无伤害13例，轻度伤害1例。二、不良事件类型：（1）按类型分：跌倒4例，院外带入压疮13例，导管脱落2例，输液反应1例，给药错误1例，烫伤3,擦伤3例。（2）

2、按科室分：康复科n例，其中跌倒坠床3例，烫伤3例，非计划拔尿管1例，错误给药1例院外压疮1例，擦伤3例；肺病科12例，其中胃管脱落1例，跌倒1例，院外压疮10例；风湿科1例，其中输液反应1例；外妇科2例，其中院外带入压疮2例。护理不良事件发生类型事件类型例数比率%跌倒坠床428.57输液反应17.14管路事件214.28药物事件17.14烫、擦伤事件642.85合计14100从上表看出发生例数最多的护理不良事件是烫伤、擦伤事件，其它不良事件包括跌倒坠床、输液反应、药物事件、管路事件等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是底年资，低职称的护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理

3、工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场监督不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。三、原因分析：护理人员因素（以热奄包烫伤为例）热奄包烫伤因素：1 .环境因素：热奄包温度过高，操作不当。2 .患者因素：患者年龄大，对热的敏感度降低，没有家属照顾或家属对防烫伤意识不强。3 .管理因素：护士长对健康宣教监管不到位，烫伤的防范措施培训不到位。4 .护理人员因素：病人健康宣教不到位，不及时巡视，烫伤的防范意识不强，责任心不强。跌倒、坠床的因素：L病人因素：患者体质较差，且随着年龄的增长，视觉和听力障碍，肌肉

4、关节功能减退，平衡能力降低。5 .护理人员因素：护理人员未正确进行患者跌倒风险评估，宣教不到位，部分人员对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位，对预防跌倒的知识缺乏。6 .环境因素：防滑地面考虑不足，无防跌倒警示标识，配套设施不合理。7 .药物因素：服用利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、镇静药、抗抑郁药等药物对患者的影响。8 .安全管理因素：缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足；护理部及护士长对护士培训缺乏持续性，检查督导力度不够。9 .其他因素：患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理；家属看护不足，非24小时的专人看护。管道滑脱的因素：1 .护理人员因素：护士对患者评估不全面，巡

5、视力度不够，未严格落实分级护理制度，管道交接班不严谨。2 .病人及家属因素：意识不清，躁动不安，翻身及下床活动时外力拔出，难以耐受，自行拔管；护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所限，对宣教内容接受程度差，患者无人陪护。3 .安全管理因素：科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑脱预见性差。输液反应的因素：L药物因素：与药物的酸碱度、渗透压梯度有关。长期输入高渗性溶液，碱性对血管有刺激性的液体如甘露醇、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等。4 .物理因素：与环境温度、输液量、液体温度、速度、时间、压力及输液器针头的

6、选择有关。5 .机械因素：与穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，导致患者不适的直接原因。擦伤的因素：1 .病人因素：患者的文化高低不一，对安全防范意识不一，抗风险的能力降低。2 .护理人员因素：护理人员未正确进行患者风险评估，宣教不到位，部分人员对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位，对安全的知识缺乏。3 .环境因素：床栏的配套设施不合理。4 .安全管理因素：缺乏规范的安全管理体系，入院宣教不足；护理部及护士长对护士培训缺乏持续性，检查督导力度不够。5 .其他因素：患者及家属对危险性认识不足，家属看护不足，非24小时的专人看护。热奄包烫伤的整改措施：1 .加强对防烫伤的注意事项

7、的培训，护理人员严格按中药热奄包操作规程进行操作，反复强调防烫伤的重要性，加强工作责任心，发现潜在危险时要加强防范。2 .完善热奄包治疗过程中的评估流程，敷热奄包前做好患者皮肤的评估及询问过敏史，使用过程中及时巡视并查看患者敷热奄包部位皮肤情况，对高危烫伤风险病人在护士指导下使用，对家属及患者宣教防烫伤的知识，挂防烫伤标识，履行告知义务并签字。3 .加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。4 .根据检查结果，不断总结经验和不足，在以后的护理工作中,应认真落实各项防范措施，加强防范意识，并作为下一PDCA循环的动力和依据。跌倒、坠床的整改措施：1 针对体质较差、行为能力不完

8、全具备的患者，加强对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识，高危病人24小时专人看护。2 .护士正确进行患者跌倒风险评估，对患者及家属进行防跌倒宣教，加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视，对预防跌倒的相关知识进行培训。3 .建立规范的跌倒管理体系，完善入院评估，设置明显的高危警示标。护理部、护士长对护士开展持续性培训并加强检查督导力度。4 .在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障，对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查，易滑倒区域设置防跌倒警示标识，夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。导道滑脱的整改措施：L严格落实分级护理制度，按时巡视病房，严格执行交

9、接班制度，密切观察病情变化。5 .责任护士加强对管床患者及其家属预防导管滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识。6 .正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行肢体约束。7 .对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果。8 .合理有序放置、妥善固定管道。9 .护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状及量。输液反应的整改措施：L正确选择穿刺静脉，对于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗直的静脉，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。10 提高一次性穿刺成功率，减少对血管壁的

10、损伤；使用留置针，留置针对血管刺激性小，减少对血管的穿刺次数。11 熟悉药物的性质，选择合适的给药方式，适当调节室温及穿刺部位的保暖，提高注射液的温度。12 严格执行无菌操作技术，输液过程中应先慢后快，加强工作责任心，经常巡视病人，一旦发生输液反应，立即更换药液并积极采取治疗措施。擦伤的整改措施：1 .针对患者的个体差异，文化素质的不同，加强对患者及家属对擦伤预防的宣教，提高危险性认识，高危病人（尤其患儿）24小时专人看护。2 .护士正确进行患者进行风险评估，对患者及家属进行防擦伤宣教，加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视，对预防擦伤的相关知识进行培训。3 .建立规范的安全管理体系，完善入院评估，设置明显的高危警示标。护理部、护士长对护士开展持续性培训并加强检查督导力度。4 .在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，床栏、边角有防划伤的保障措施，对高风险区域设置警示标识。