详解欺诈骗取医疗保障基金的行为（2022年）.docx

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1、详解欺诈骗取医疗保障基金的行为（2022 年）“哪些行为称得上欺诈骗取医疗保障基金行为呢？ ”相信这是不少人的疑问。这不，细则来了 ！ 5大类别，供您参考！一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为主要有以下方面。1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；3、虚构医药服务项目的；4、造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项

2、目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；5、其他骗取医疗保障基金行为的。二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为主要有以下几方面。1、诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的;2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；3、造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实

3、物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；4、其他骗取医疗保障基金行为的。三、涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为主要为：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；虚构医药服务项目的；造成医疗保障基金损失的以下行为：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；有其他骗取医疗保障基金行为的OI、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医

4、学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；虚构医药服务项目的,侵占、挪用医疗保障基金的;其他骗取医疗保障基金行为的。五、还包含其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。六、医疗保障基金，是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险（含离休干部医疗保障、大病互助、公务员医疗补助等）、城乡居民基本医疗保险（含大病保险等）、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金。七、举报1、公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）以来信、来电、来访、网络等方式对湖南省各级医疗保障行政部门、经办机构工作人员,各省各统筹地区定点医疗机构、定点药店，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报。2、举报人可实名举报，也可匿名举报。举报人可提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为，完成实名举报；匿名举报者如希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。3、各级医疗保障行政部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个及以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的，相应地区医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。3