呼吸机相关性肺炎预防控制指引.docx

《呼吸机相关性肺炎预防控制指引.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机相关性肺炎预防控制指引.docx（6页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、呼吸机相关性肺炎预防控制指引呼吸机相关性肺炎（VAP）会延长患者机械通气时间，延长住ICU天数和总住院天数，增加死亡风险和医疗费用。为减少患者VAP发生率,结合ICU临床实际工作，参考文献资料，阅读相关指南，制定VAP预防控制指引，以规范ICU的VAP预防控制，提高临床安全性。一、定义传统VAP的敏感性和特异性都较低，并且受主观因素影响较大，导致不同临床医生可能计算出不同的VAP发生率。在2011年，美国疾病控制和预防中心（CDC）发布了客观的呼吸机相关事件（VAE）定义,VAE不仅包括VAP,还包括其他机械通气相关的严重并发症。VAE定义包括呼吸机相关状况（VAC）、感染相关并发症（IVAC

2、）、可能得肺部感染（possiblepneumonia ）和非常可能的肺部感染（probablepneumonia）的诊断标准。此外CDC还根据患者的免疫功能状态分别提出免疫功能正常和免疫功能抑制患者VAP的诊断标准。1.呼吸机相关事件（VAE） VAE是一组客观标准的组合，包括呼吸机辅助呼吸患者基本病情稳定或逐渐改善的基础上出现氧饱和度下降的表现、感染或炎症反应的证据、呼吸道感染的实验室证据。2 .呼吸机相关状况（VAC）呼吸机辅助呼吸患者基本病情稳定或逐渐改善（呼吸机支持条件32天未增加或每天最低PEEP或FiOz正在逐渐降低）的基础上出现氧饱和度下降。3 .感染相关并发症（IVAC）满足

3、VAC的前提下，机械通气N3天的患者，在氧饱和度开始下降的2天内，同时满足下列2个条件。（1）体温38或36,或者白细胞三12xl（f/L或4xlO7L（2）更换抗生素后，持续时间24天。4.可能得肺部感染（possiblepneumonia）和非常可能的肺部感染（probablepneumonia）满足IVAC的前提下，机械通气23天的患者,在氧饱和度开始下降的2天内，满足下列条件之一。（1）下列标本其中任一培养阳性1）气管内吸取物培养N 105cfu/mL或相当的半定量培养结果。2）支气管肺泡灌洗液培养210cfu/mL或相当的半定量培养结果。3）肺活检培养10cfu/g或相当的半定量培养

4、结果。4）保护性毛刷培养NIOcfu/mL或相当的半定量培养结果。（2）脓性气道分泌物定义为肺、支气管、细支气管分泌物标本，在每低倍镜视野下，中性粒细胞数量：大量、4+或225个；并且上皮细胞数量：极少量、偶见、少量、1+或2+,或10个。而且下列标本其中之一培养阳性定量培养或定量/半定量培养阳性，但是没有达到（1）中的诊断标准:痰、气道内分泌物、支气管肺泡灌洗液、肺组织、保护性毛刷。（3）下列化验结果之一阳性1）胸腔积液培养阳性（标本为胸腔穿刺时或留置胸管时留取的，不是从留置的胸管中留取的）。2）肺组织病理阳性脓肿形成，或细支气管和肺泡中可见大量中性粒细胞浸润；发现肺组织被真菌（菌丝、假菌丝

5、或酵母菌）浸润；肺组织免疫组化、细胞学或显微镜检查发现病毒感染的证据；军团菌诊断试验阳性；呼吸道分泌物的流感病毒、合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒诊断试验阳性。5.免疫功能正常和免疫功能抑制患者呼吸机相关性肺炎的诊断标准。(1)免疫抑制患者包括中性粒细胞减少、白细胞减少、淋巴瘤、CD4V20。的HIV患者，或脾切除的患者、移植后需要应用细胞毒药物或需要每天应用大剂量激素超过2周的患者。(2)有基础心、肺疾病患者，包括间质性肺炎、充血性心力衰竭的患者。二、预防控制要点1 .基本措施(1)在ICU建立VAP质控小组，制定VAP预防控制指引。(2)新员工入职进行VAP预防控制措施培

6、训。2 .减少气管插管和有创机械通气天数(1)严格把握气管插管指征，若病情允许，可首先考虑无创正压通气(NIPPV)o1)例如充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺病急性加重(AEC0PD)患者等。2)下列病情应用NIPPV时务必谨慎意识水平降低、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、严重酸中毒、持续应用NIPPV但呼吸困难和二氧化碳潴留仍未缓解的患者。以上情况应用NIPPV有可能延长气管浦管时间,加重病情甚至导致死亡。(2)减少镇静药物使用1)可耐受气管插管患者，避免过度镇静。RASS评分目标一1 -2分。2)应用非苯二氮草类药物或其他措施控制患者烦躁，如使用抗精神病类药物、丙泊酚和右美托咪陡及疼痛控制、心

7、理疏导等。3)每日评估，早期脱机拔管。3 .气管插管(1)预期气管插管时间48h或72h的患者，考虑使用带声门下吸引的气管插管。(2)插管过程中，保证无菌操作原则，戴口罩、帽子、无菌手套，高飞沫传播疾病风险时戴护目镜或面屏。4 .临床工作与护理(1)加强手卫生管理5个洗手时刻：接触患者前、清洁无菌操作前、接触患者后、接触分泌物及血液或体液后、接触患者周围环境后。(2)加强机械通气患者的早期活动和功能锻炼：(3)预防误吸1)无禁忌，抬局床头30。45。尤其开始肠内营养的患者。2)肠内营养开始前，确认胃管位置。3)调整肠内营养速度，避免胃潴留。4)粗管腔胃管可影响食管括约肌关闭，增加营养液反流风险

8、。(4) 口腔护理0. 12%氯己定溶液口腔护理，8hl次。(5)防止呼吸机管路内冷凝水流向患者1)呼吸机湿化器位置应低于病床水平。2)定期将冷凝水引流至管路集水罐或排空，勿引流至湿化器3)移动患者前，将冷凝水引流至管路集水罐或排空，清理患者口腔分泌物。(6)防止声门下分泌物进入下呼吸道1)监测气囊压力(25-30cmH20)o2)抽空气囊前，清理口腔和声门处分泌物。(7)关于预防应激性溃疡1)对于临床出肌风险极低的患者，不推荐预防应激性溃疡治疗。乩受体拮抗剂、质子泵抑制剂(PPI),都是VAP发生的危险因素。2)权衡出血风险和VAP发生风险后，对出血风险高的患者进行预防应激性溃疡治疗例如：机

9、械通气N48h或凝血功能障碍的患者。(8)隔离措施1)开始呼吸道护理前与呼吸道护理后遵循手卫生原则。2)当可接触到呼吸道分泌物时，戴清洁手套。护理不同的患者，应执行严格的洗手或手部消毒制度，并更换手套。3)对多重耐药菌感染患者进行接触和飞沫隔离。4)预计气管插管48h的患者，应用密闭式吸痰管吸痰5 .呼吸治疗相关物品及设备(1)为患者提供一次性和/或高水平消毒的呼吸机管路。(2)每周更换呼吸机管路1次。(3)呼吸机管路有可见污染或不能正常工作时，随时更换管路。(4)呼吸机管路雾化吸入装置，使用前用70%乙醇消毒雾化接口。(5)妥善处理和存储消毒后的呼吸设备，如呼吸机管路、呼气阀门、面罩、纤支镜等。每次使用前检查无菌物品的保质期和包装。(6)重复利用的呼吸设备，如人工呼吸球囊、模肺和雾化储雾罐等,患者单独使用(勿交叉)，每次使用后用70%消毒接口。患者转出ICU后或使用过程中有可见污染，送消毒供应中心(CSSD)消毒。6 .定期科室会议公布VAP发生率和讨论进一步改进措施。