居家健康监测台账.docx

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1、居家健康监测台账目录1 .居家健康监测住所评估表（附件1）2 .居家健康监测人员接收单（附件2 ）3 .解除集中医学隔离证明书（集中隔离宾馆出具）4 .社区五包一”小组信息表（附件3 ）5 .居家健康监测告知书（附件4 ）6 .居家健康监测人员健康监测表（附件5 ）7 .解除居家健康监测证明书（附件6 ）附件4居家健康监测住所评估表居家健康监测人员姓名解除集中隔离时间联系电话人员类别境外来宁口境内中高风险地区来宁其他居家健康监测住所地址居家健康监测人员是否有基础疾病是具体情况：否居家健康监测人员是否单人单套单独居住是否评估结果合格 不合格评估时间20年 月日评估人员备注社区居家健康监测人员接收

2、单居家健康监测人员姓名解除集中隔离时间证件号码集中隔离宾馆名称及地址居家健康监测住址转运单位交接时间转运人员转运车辆牌照号联系方式接收单位;社区接收人员联系方式备注人员交接时要对转运车辆拍照留档附后社区“五包一叼、组信息表居家健康监测人员居家健康监测住址居家健康监测期间2。_年月日一20_年月日居家健康监测责任人类别姓名联系方式街道/社区干部医务人员社区民警社区网格员志愿者居家健康监测告知书姓名：性别：联系电话：证件号码：居住地址：所在单位:（如有单位，请填写）按照中华人民共和国传染病防治法等相关规定，现对您实行居家健康监测，监测期：2022年_月_日至2022年_月_日。为了您和家人的健康，

3、居家健康监测期间请您遵守以下规定：1、居家健康监测期间必须单人单套单独居住，不得与家人接触。2、未经批准，不得离开居家健康监测场所。3、请您加强自我健康观察，每天早、晚两次进行体温测量并主动向社区、所在单位报告。如果发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状应立即如实报告，在社区健康管理人员陪同并做好防护的情况下专车转运至就近发热门诊就诊。居家健康监测期间，请您主动配合做好核酸检测。对瞒报、谎报信息或拒不配合居家健康监测规定的,将采取强制隔离措施，公安机关将按照中华人民共和国治安管理处罚法第五十条之规定给予相应的行政处罚；造成疫情扩散和蔓延，构成犯罪的，依法追究刑事责任。街道（镇）干部

4、社工（网格员）医护人员民 警志愿者居家健康监测对象签收：;联系方式;联系方式;联系方式;联系方式;联系方式社区（村）（盖章）年 月 日（此告知书一式四份：个人一份，社区（村）居民委员会、社区卫生服务中心、派出所各留存一份）附件7社区居家健康监测人员健康监测表姓名联系电话证件号码居家健康监测住址居家健康监测期间年 月 日一年 月 日日期体温健康状况日期体温健康状况月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午记录人员:注：健康状况正常则填写正常，异常则填写具体状况。解除居家健康监测证明书姓名：性别：联系电话：证件号码：按照中华人民共和国传染病防治法等相关规定，你于2022年月日至月日实行居家健康监测，现监测期已满，自 年 月 日起解除居家健康监测。特此证明。居家健康蛭岖搀签收：（此证明一式三份：个人一份，出具单位留存一份，社区居民委员会留存一份）单位名称（盖章）：2022年 月区 社区入境人员居家健康监测住所环境采样记录单居家健康监测人员姓名：居家健康监测期限：20_年_月_日至20_年_月一日居所地址：网格员：首次环境采样时间：首次环境采样人员（签字）：末次环境采样时间：末次环境采样人员（签字）：