医疗保障局第三方监督检查规范方案.docx

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1、虚拟市医疗保障局第三方监督检查规范方案键入文档副标题在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。李A谢老师制作选取日期李老师&谢医生制作，欢迎下载使用。虚拟市医疗保障局第三方监督检查规范方案一、组织形式及分工检查人员由组长、成员组成，实行组长带队制。其中，组长由虚拟市医疗保障局基金监管部门或指定医保专家库成员担任，第三方相关人员不得自行带队检查，成员由第三方的医学专业人员、IT成员及财务会计组成，一般由6-7人一组。组长：(1)全面负责检查组的检查工作；(2)协调定点医疗机构配合检查工作，督促其提供证据材料等；(3)组织对检查组人

2、员进行专业培训，加深对医保基金的政策、业务管理等方面的了解；(4)现场指导、复核和检查项目组的具体检查工作；成员：(1)医学人员：根据医保疑点问题检查医疗机构是否违反医保政策、协议等；了解医院情况、走访在院病人、约谈医护人员；抽查疑点病历、核对医嘱与费用清单；完成组长交办的其他工作；(2) IT人员：查看医保结算传输数据，对被检医院信息进行全面分析；制定现场检查医院重点病历抽查表，同时对未现场检查医院的疑点问题进行梳理汇总；完成组长交办的其他工作；(3)财务会计：查对财务账目流水；核对重点药品(耗材)进销存，出入货账单、凭证、发票等；完成组长交办的其他工作；二、现场检查流程(1)保密性原则对检查过程中涉及到的检查计划、参保人、医疗机构相关信息坚持保密原则，不得对外泄露。(2)检查前工作部署检查组成员汇集后，召开检查前工作部署会议，确定检查方案和人员分工。组长向检查组成员介绍相关专项治理线索情况，根据检查的方向和小组成员的专业特点，将工作组进行分组，讨论检查方案，从三方面开展检查工作。线索内容：简要陈述线索情况，并对线索进行简要分析,根据线索确定检查方向。