浦口区企业人员复工复业单.docx

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附件3 :浦口区企业人员复工复业单企业名称企业地址所属街道（场、园区）法定代表人联系方式（手机号）身份证号申请人姓名性别联系方式（手机号）身份证号户籍地址居住地址所属街道及社区出发地口武汉口武汉以外湖北其他地区浙江温州 口安徽和县其他地区出发地至浦口所在地行程轨迹附佐证证明，如机票、高铁票、高速收费单等重点地区人员返宁居家健康管理情况所属社区或园区填，并附14天居家医学观察记录表。其他地区人员健康状况所属社区或园区填写。职工承诺本人承诺：知晓中华人民共和国传染病防治法，知晓江苏省已启动突发公共卫生事件一级响应。表中本人填写信息均属实，并愿承担相应法律责任（包括可能纳入失信名单或受到法律惩戒）。本人签字： 日期：企业意见本人已对该同志表中填写信息及来宁行程轨迹复核，确认无误。企业负责人签字：日期：所属街道（场）或场园区复核场意见街道复核人员签字：日期备注：复工复业人员统一由属地街道落实居家留观“四包一，