慢性心力衰竭患者远程监护管理模式初探.docx

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1、慢性心力衰竭患者远程监护管理模式初探广东省中医院大院心血管科陈笑银廖晓瑜邱定荣 510120慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的复杂临床综合征。患者常常面临很多问题，如疾病知识水平较低、生活质量下降、较高发的再次住院率与病死率率，不仅占据了大量医疗资源，也给家庭和社会带来了沉重的负担，并且，其发病率在国内有上升的趋势口.如何降低CHF患者的再次住院率与死亡率，是CHF研究的热点与难点问题之一。远程监护是一种使用现代沟通工具以监护临床对象的管理模式，其目的在于通过加强医患沟通，提高患者自我管理疾病的能力，以期获得更好的效果。这种管理模

2、式在国外已逐渐广泛地应用于慢性病的管理，其中包括慢性心力衰竭，取得了较好的效果。但该模式尚未引起国内的重视,并且较少见到将其应用于实践的报道。本文试图简要地对慢性心力衰竭远程监护管理模式的国内外应用情况，联系我科既往研究实践，探讨中西医结合慢性心力衰竭管理新模式的构建与实施。1 .心衰远程监护模式国外研究概述远程监护不需要面对面的接触便可以手机临床数据，能有效地提高医患之间的沟通并且具有早期干预以提高结局的潜力。对于那些经历健康状况恶化的CHF患者，通常表现为数天或数周内体重增加及出现心衰的相关症状，远程监护具有特殊的效果。在这些病人未引起医疗重视和再次如愿之前，远程监护便己经可能发挥作用。一

3、个频繁监护的系统可以对那些出现早期体征和症状的恶化患者发出警示，并且在患者变得更加严重或等到需要再次入院之前进行干预。难能可贵的还有，当患者积极主动地掌握其自身体重与健康状况变化的信息后，可能对药物的依从性会提高。Robyn A Clark等通过对有关远程监护或电话随访支持计划相关的14个随机对照研究(包括4264个患者)进行系统回顾与meta分析。结果发现：远程监护能够使慢性心力衰竭的再次入院率降低21% (95% CI 11%-31%)且全因死亡率下降20% (8%-31%)；在6个评价健康相关质量的试验中，3个报道远程监护组能显著获益，并且4个评估电话随访医疗费用的研究中有3个报道该手段

4、能减少成本而1个研究认为该方法无效。Chaudhry SI等认为，最近5年里，一些基于远程监护心衰患者的研究已经完成，并显示了积极的结果。然而，这些研究存在不少局限。如多数研究样本量较小，多属于单中心研究，且研究对象多经过筛选方司。其次，极少有研究涉及自动化的远程监护，多数研究建立在护士动态的一对一电话随访。然而，这些研究所采用的策略在现实实践中多显得复杂而困难同甸。此外，许多研究包括了生物计量监测a仅(如血压、心脏彩超)。而症状与自我体重报告监测的结果，避免了在患者家中仪器的需要，使得仅需要更少的检查便能完成。2 .心衰远程监护模式国内研究进展国内目前较少有心衰远程监护研究的报道，仅有少数学

5、者对心衰患者实施电话随访研究的结果进行探讨。虽然相关研究较少，但其结果初步提示了该管理模式可能降低CHF患者再次住院率和提高其生存质量，值得进一步研究。刘庚等.对出院的CHF患者随机分为干预组与对照组，对干预组患者采用标准电话访问手稿进行为期14周的电话访问；对照组只接受常规护理。结果显示：干预组较对照组在疾病知识水平得分上有显著提高，提示患者自我疾病管理意识与能力有所提高。而在生活质量方面，干预组较对照组的生活质量要高，且在身体领域、情绪领域和其他领域的差异均具有统计学意义(P0. 05)。刘氏等”分析认为，这种统计学上无差异的结果，可能与入选患者的病情较轻和样本量较少有关。而查燕红等则通过

6、对心衰患者进行电话随访1年后发现:常规治疗组214例患者1年中由于心衰加重而住院或死亡的比例(34.6% )高于接受电话随访组(22. 0%)；并且随访组患者的生活质量明显优于常规治疗组(明尼苏达心衰生活质量问卷总分分别为30. 7和37. 5, P 0. 05)；此外，医患关系满意度调查方面，随访组亦明显优于常规治疗组，满意度分别为99. 7%和95.5%, P 0. 05) o3 .中医护理在心力衰竭预防中存在的潜在优势在2009年心力衰竭大会上,来自英国赫尔大学(University of Hull)的John Cleland教授发言认为：对于心力衰竭患者的治疗是非常复杂的，但是如果可以

7、根据患者的具体需要和情况进行个体化治疗可以得到最佳的治疗效果言下之意便是，个体化治疗可以使心衰的治疗效果提高。而个体化治疗的模式，一贯便是中医药处理患者的特色与优势。结合不同季节的气候变化、不同地域患者生活习惯与患者具体情况，在已经熟练掌握辨证论治手段的中医师的指导下，进行中西医结合护理，可能会有更佳效果。著者曾观察辨证施护对慢性心力衰竭患者的作用，将确诊为慢性心力衰竭的100例患者随机分为观察组和对照组各50例。结果显示辨证施护优于常规护理(P0 05) o辨证施护组心搏量施V)、心输出量理0)、心脏指数(CL)和左射血分数(EF)入院前与出院前比较，差异均有非常显著性或显著性意义(P0.

8、01, P0. 05),而2组出院前SV、CO、CL和EF比较,差异均有非常显著性或显著性意义(P0. 01, P0. 05) o这意味着如果能在远程监护中根据心力衰竭患者的个体特点，结合辨证论治，对心衰患者进行相应指导，可能更有效地控制心衰的再发作或提高患者的生活质量。此外，心衰患者多数存在体弱多病的情况，抵抗力差，容易因劳累而诱发心衰，或容易感染而加重病情。而改善患者体质，预防感染方面，中医药历代积累了相当丰富的经验，如名方玉屏风散、桂枝汤、补中益气汤等，无论从理论、实验到临床，均提示可能改善患者体质，提高其抗病能力。如果能结合中医养生保健学说，根据患者具体情况，辩证地指导他们服用一些药膳

9、或进行食疗，亦可望取得良好效果。概言之，个体化诊疗模式与多样化的治疗手段均可能是中医药在诊治心力衰竭上所潜在的优势，值得研究。4 .构建中西医结合心衰远程监护系统的初步尝试综上三点所述，远程监护模式，哪怕是简单的电话随访监护方式，在降低CHF患者再次入院率与提高其生活质量方面，均有较佳效果。如果将中医的优势加入，很可能使效果进一步提高。然而，目前未见此方面研究。著者试图运用本位既往研究成果，结合远程监护这一种在国内尚未被重视而在国外已被证实有效的模式，对本单位CHF患者进行管理，试图建立一种全新的中西医结合院外CHF患者模式，以期减少患者再次住院率，改善患者生活质量,延长寿命。为中西医结合护理

10、心衰患者开辟新途径，也为心衰的慢病管理提供思路和方法。我们的初步设想是，对出院的CHF患者除了出院宣教外，出院一周后开始由主管护士进行电话随访，要求患者每月定期门诊由医生诊治。此外，尚希望通过包括：用药指导、中医饮食调护、精神调护、自我护理、家庭护理、运动训练等使患者能够具有更好的疾病自我管理能力。展望未来，中西医结合护理将在CHF患者的诊治中不断发挥其独特的魅力，而院外的远程监护新模式，将可能更有效地为CHF患者解决问题，降低CHF患者再次入院率，希望通过这种防治结合的方式，减少医疗卫生资源的消耗，为国内CHF患者的诊治提供进一步研究的基础与借鉴。参考文献：1. 顾东风，黄广勇，何江，等.中

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