实用临床基础课程病例模板1.docx
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1、实用临床基础课程病例模板1“发现腹腔囊肿4月余,右大腿肿胀3月,发热10天”患者,女性,80岁,因“发现腹腔囊肿4月余,右大腿肿胀3月,发热10天”入院。现病史:患者在4个多月前体检时杏腹部B超提示“腹腔囊性占位(约42. 0cmX 11. 6cm),右输尿管上段扩张,右肾积水(压迫所致),肝胆胰脾未见明显异常”,后又查腹部CT提示“右侧后腹膜、腰大肌、储腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”。3个月前患者感右大腿肿胀,行走后疼痛不适,但无发热、消瘦,无腹痛,无腹泻、便血,无食欲减退,无恶心呕吐,无少尿、卜肢浮肿及尿频尿急。10天前患者出现发热,体温最高达39,伴恶心、纳差、消瘦。既往有高血压病史
2、,否认糖尿病。个人史无异常。体检:体温37.0C,血压18.012.0kPa,心率75次/分。神志清,皮肤巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未及。各瓣膜区未闻及病理性杂音,两肺呼吸音清,未闻及明显啰音。腹稍膨隆,按之软,无压痛和反跳痛,肝脾肋下未及,右下腹连及右侧腹股沟处可扪及数个约1. 0cm2. 0c5. 0cm4. 0cm类圆形及条索状包块,粘连,界限不清,质地中等偏硬,表面光滑,无压痛,移动性浊音阴性。右大腿轻度肿胀,压之无凹陷;左下肢无异常,两侧足背动脉搏动良好。实验室及辅助检查:入院后查血常规、尿常规、肝肾功能均为正常范围;大便找寄生虫无殊;大便隐血( + + );血肿瘤标志物:AFP 2.
3、2gL, CEA 15.6ugL, CA199 72. 6Uml, CA125 8.2Uml胸片提示“右侧膈面升高”。CT提示“右后腹膜、腰大肌、骼腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”(图1)。2006年2月8日分别行右上腹及腹股沟囊肿穿刺术,抽出大量暗红色胶陈状物,稀释后测肿瘤标志物:AFP 1.2gL, CA125 10. lU/mK CEA 1000 gL. CA1991000U/ml;病理涂片示“镜下见少许嗜伊红无定形物质,未见细胞成分;镜下少许嗜伊红无定形物质中见少许淋巴细胞、间皮细胞”。2006年2月13日再行右下腹囊肿穿刺,生理盐水冲洗,注入平阳霉素16mg。复查血常规:WBC 1
4、0.0109L, N 84.1%; RBC 2. 751012L, Hb 79gL, PLT 584X109/L;血生化提示:白蛋白27gL, C-反应蛋白179mg/L;复查血肿痛标志物:AFP、CA125均在正常范围,CA199和CEA指标恢复到正常范围。G MEOCAl, SYSTEMSLtSpd Pro e cw.ocoEx 16108S* 2f 2Y 226 75 AxDFOVX)XfnSTNCVA17OwtnZou Second H%XinCQlN MNF81YCT17S06Sp 18X06 3201 AM512512(X ME0CM SY5TMSA170Mr6u Sond yl*
5、S(td Pro H CTW.OC0WtQNNEx 16108FttYS 1 16FL:ROTUg1.1K:ROTkVlMMT OOOSHEQ1 467 50 1 3751WW 27WL 24nSmrnnnom一-1 Q.3lwn 1S8. 8 S63 lgQTB 0 00.W2 一 , _ , 一 ,一 ,一 ww 40GE MEDICAL SYSTEMSLghtSpeed Pro 16 CT99-0C0Ex: 16108Se:2Im: 35Y I286 75 AxDFOV 30.3cmSTNDA 138WenZhou Second HospalME QIN MNF81YCT175065Ap
6、r 18 200608:32:01 AM512X512g= 1.16ROT:Large10.000mm/27.50 1.375:11:36 mean 18.95, sd 583, area 40mm2TN: 0.0Il0.8s HE+33 20-WW: 217WL: 24P165图1腹部CT提示“右后腹膜、腰大肌、骼腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”病史特点(1)女性,80岁,因“发现腹腔囊肿4月余,右大腿肿胀3月,发热10天”入院。(2)体检:腹稍膨隆,右下腹及右侧腹股沟处可扪及数个类圆形及条索状包块,粘连,界限不清。(3) B超提示:腹腔囊性占位(约42 0cmll 6cm)压迫致右输尿管
7、上段扩张,右肾积水。(4) CT提示:右后腹膜、腰大肌、骼腰肌旁多发囊肿并延伸至右.大腿上段。(5)囊肿穿刺出暗红色胶豚状物质,未找到肿瘤细胞。诊断思路和鉴别诊断:患者,老年女性,B超及CT提示腹腔囊性占位性病灶,囊肿穿刺出暗红色胶腺状物质,未找到肿瘤细胞。首先要确定病灶的来源。从解剖上看,腹膜后腔的前界是后腹膜和肠系膜,后界是脊柱、腰大肌、腰方肌和腹横肌的筋膜,它从横膈伸展至盆腔。腹部B超和CT的结果均提示患者的病灶可能来源于后腹膜,而且腹膜后腔病灶弥漫过骼肌筋膜沿腰骼肌表面侵入大腿。其次,进步了解病灶的性质,主要从囊肿的病因考虑,也可以从常见的腹膜后疾病和腹膜疾病的鉴别入手,进行临床思考判
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