PDCA应用--眼科.docx

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1、目录4. 2. 2. 2-手术安全核查制度执行率的持续改进14. 5. 6. 3-出院小结的总结与评价64.5. 7. 1用PDCA循环减少“两周与一个月内再住院患者数量及其所占当月出院患者总数比例”项目114. 5.7. 5-住院超过30天分析与评价174. 6. 7. 2-降低手术并发症发生率(PDCA) 214. 20. 1.2-提高手卫生依从性254. 26. 6. 1 -医疗质量与安全管理PDCA314. 27. 2. 1住院病历书写质量管理355.1.4. 5-提高护士对腕带标示制度的执行率405. 3. 1. 1-提高眼科病区分级护理落实率445. 3. 2. 1-应用PDCA降

2、低病房噪音535. 3. 4.1-提高护理人员对“心肺复苏技术”掌握的合格率605. 4. 3. 1用PDCA循环管理方法减少“用药错误”项目644222 手术安全核查制度执行率的持续改进眼科手术安全核查是有具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士和患者四方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度是核心制度中的重要条款，掌握并正确执行手术安全核查制度，是维护患者利益及医护人员安全的重要手段。一、（P）计划阶段（-）分析现状1 .现状资料:通过对2014年11月-2015年2月4个月随机对我科局麻手术安全核查落实情况进行

3、追踪，发现以下问题。其中每月抽查30份病历，针对相关问题进行统计分析（见表一）。通过柏拉图，发现位于前三位的问题主要有手术医师核查后未及时签字、手术相关标识不到位、术后未核查（见图1）。表一：2014年11月2015年2月局麻手术安全核查问题手术安全核查存在问题1112月1月 2月合累计百分比手术医师核查后未及时签字13手术相关标识不到位15术后未核查10术前未核查8手术护士核查后漏签6总计521616156028.04%1216155855.14%164134375.23%96113491.12%42719100%5744612145100.00%90.00%80.00%70.00%60.0

4、0%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%图1改善前柏拉图（二）分析原因针对上表，利用头脑风暴方法，从各方面对手术安全核查部分内容不能很好落实、不能及时执行的原因进行了分析，总结为以下几个方面（见图2） : 1 .监管不到位，未落实定期考核及奖惩措施；2.医护人员工作时间紧、任务重，有时会出现失误及执行不到位的情况；3.部分医师责任心不强，未及时做好相应工作;4 .部分医师无手术安全核查意识。图2手术安全核查制度执行率低原因鱼骨图（三）目标设定根据十七项核心制度的规定，手术安全核查制度执行率为100%,我们以此为目标进行整改。（四）制定计划手术安全核查在诊疗活动

5、中的重要性不言而喻，也是临床活动中最容易发现问题并彻底改正的一个项目，我们选取其作为整改重点。为提高手术安全核查制度的执行率，排除医疗活动中存在的隐患，根据太和院规相关条款，我们制定了以下整改计划及整改流程（具体整改流程如图3）：1 .开展专题培训，深入学习核心制度，让医护人员深入透彻理解核心制度，并了解执行核心制度的重要性（张勇主任负责）。2 .要求医护人员提高时间利用率，做到忙中有序，遵规施医；每日晨会通报相关问题（袁均住院总医师负责）。3 .加强对核心制度执行及落实情况的督查和监管（王玲丽主任及袁均住院总医师负责）。图3手术安全核查制度整改流程二、（D）实施阶段1 .科内培训手术安全核查

6、制度相关专题、并强调其重要性（2015年2月完成，科内学习室）2 .强化手术医师手术安全核查意识、强调管床医师履行职责；术前打印手术安全核查表；（每日通报未完成核查表的管床医师、并严厉批评教育，袁均住院总医师督导）3 .强化手术室护士及各位责任组护士责任意识，检查术前标识、并及时提醒手术医师核查。（各责任组护士及手术室护士执行）4 .每周一下午、周五下午对在院病历进行检查，有术后仍无安全核查表的管床医师每例扣除绩效100元；每发现一例术后有手术安全核查表但未签字的病历,手术医师及手术室护士每例各扣除100元（以上有王玲丽主任负责督导检查），并积极督导其整改。三、（C）检查效果1 .数据资料表二

7、2015年3月一8月“手术安全核查制度”落实情况统计数据手术安全核查存在问题整改前例数整改后例数手术医师核查后未及时签字6012手术相关标识不到位587术后未核查4317术前未核查349手术护士核查后漏签1915合计214602 .数据分析70整改前整改后图4手术安全核查制度整改后柏拉图手术安全核查是诊疗活动中的重要一环，未落实此项制度，一旦出现问题，后果不堪设想。我们针对术前和术后两个方面容易出现问题的环节进行了针对性整改，效果如下：（1）术前核查，缺手术安全核查表或未及时签字的、手术同意书的医师未签名、手术部位未标示的出现的相对较多，特别是病人周转快、数量多的时候此类问题出现较频繁，整改后

8、，这些可避免的问题基本解决。（2）术后核查，实际手术方式核查、手术核查表未及时签字的较多，整改后，这类问题也基本杜绝。四、（A）效果评价目前我科手术安全核查制度执行率已达到100%,下一步拟继续加强学习，力争保持此良好执行率。下一阶段主要任务：1 .我科将继续经常开展专题培训，深入学习核心制度，让医护人员深入透彻理解核心制度，并了解执行核心制度的重要性、安全警钟长鸣；2 .科内继续加强对核心制度执行及落实情况的督查和监管。3 .科内将手术安全核查常态化、形成稳定的流程管理。4563出院小结的总结与评价眼科出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容

9、主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。一、（P）计划阶段（-）现状分析根据湖北省病历质量考核评分标准，定期（每周二下午）对本科室已出院患者病历进行质量考核，随机抽取5份病历进行检查，结果发现在出院小结中存在较多问题：缺出院记录或未在患者出院后24小时内完成；缺某一部分内容或记录有缺陷；出院记录缺医师签名；出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷；诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求；等等。我们选取2015年1月-2月检查数据进行分析，发现：出院小结不规范项目1月2月月均次数累计百分比出院记录缺签名73538. 46%缺出

10、院记录或未在患者出院后24小时内完成523.565. 38%出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷51388.46%缺某一部分内容或记录有缺陷211.5100%表一 2015年1月-2月我科出院小结不规范数据1OO.OOo.oo%80.00%70.00%60.00%50.00%ao.oo%30.00%20.00%1O.OOO.OO（二）分析原因针对上表，利用头脑风暴方法，从各方面分析原因，总结为以下几个部分:反护原国1监管原医科空间协作原因1.医师责任意识不强，基础知识不扎实，自我保护意识不足，导致出现“出院记录缺乏及完成不及时；内容或记录缺陷；出院记录缺医师签名；出院诊断依据不充分、诊断不全

11、面、有缺陷”等情况；2.医疗质量管理不到位，督查小组在质量控制过程中角色不到位，奖惩不到位。3.部分检验结果回报慢也是出院小结记录不完整、诊断缺陷的主要原因。（见图2）出院小结不规图2影响出院小结不规范原因鱼骨图（三）目标设定三甲复审要求出院小结合格率必须为100%,这些原因均为可控原因，因此我们把合格率100%作为目标值。（四）改进计划针对以上各种情况，我们计划通过以下措施进行整改：（1）科室加强“三基三严”培训和考核：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、业务学习等手段，提高业务知识和技能。（2）由科室再次组织学习病历书写基本规范，并进行考核：对不合格者再次进行培训，直至合格，

12、并要求各医疗质控小组长加强对出院小结的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。（具体流程见图3）根据标准，定期考核图3出院小结不规范整改流程二、（D）实施阶段1、科室加强“三基三严”培训和考核：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、业务学习等手段，提高业务知识和技能。2、由科室再次组织学习病历书写基本规范，并进行考核：对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求各医疗质控小组长加强对出院小结的管理和质控,每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。三、（C）检查效果1 .数据资料2015年3月1日-2015年8月30日科室各医疗质控小组长抽检统计

13、出院小结不规范例数，每个月抽查4次，每次5份，共120份（见表二）。表二2015年3月-8月出院小结不规范例数统计表出院小结不规范项目3月4月5月6月7月8月出院记录缺签名221000缺出院记录或未在患者出院后24小时内完成220100出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷310000缺某一部分内容或记录有缺陷1100002 .数据分析表三 出院小结不规范例数整改前后对比出院小结不规范项目整改前例数整改后例数出院记录缺签名105缺出院记录或未在患者出院后24小时内完成75出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷64缺某一部分内容或记录有缺陷3212图4 2015年3月-8月出院小结不规范数据分析

14、针对出院小结质量问题，我们在前期总结的原因基础上进行了针对性分类整改。在病人周转快及数量多的时候比较明显外，各种问题出现的次数在整改之后有明显改观，主要体现在四个方面：（1）缺出院记录或未在患者出院后24小时内完成，此类情况整改之前较少出现，在相对较忙的三、四月份出现较多，主要原因为病历书写不及时，整改后出现情况逐渐减少，近4个月检查均未出现。（2）缺某一部分内容或记录有缺陷，此类情况较少，出现此类情况的原因多为病人周转过快、检验报告回报不及时（如肿瘤病检结果回报需一定周期），与检验科沟通后，此类情况逐渐减少。（3）出院记录缺签名，一般为上级医师冠签，此类问题出现情况较少，多为已整好病历需上交本案室时.，上级医师冠签不及时整改后，此类问题基本杜绝。（4）出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷，此类问题多出现在眼科疾病合