PDCA应用--慢性病康复中心.docx

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1、目录4. 2. 2. 2-核心制度执行率持续改进PDCA案例14. 5, 6. 3-运用PDCA对出院小结进行总结、评价及持续改进64. 5. 7. 1-运用PDCA提高医疗质量与安全案例94. 5, 7. 5-运用PDCA对患者住院时间超过30天进行持续改进144.12. 3. 1康复治疗训练知识与技能的培训与考核合格率持续改进的PDCA案例174.12. 3. 2-康复相关医疗文书书写合格率的PDCA224.12. 3.3-康复患者及家属满意度评价质量的PDCA案例264.12. 4. 1-运用PDCA进行改进康复治疗有效率304.12. 5.1-病历和诊疗记录书写不合格PDCA管理334

2、. 20. 1. 2-运用PDCA降低院内感染发生率384. 26. 6. 1运用PDCA持续改进医疗质量安全的案例414. 27. 2. 1-应用PDCA提高病历质量445.1,4. 5-运用PDCA循环提高护理人员身份识别的准确性485. 3. 1. 1-运用PDCA提高病区分级护理落实率535. 3. 1. 1-运用PDCA循环提高护理核心制度考核合格率595. 3, 2. 1-运用PDCA提高住院患者满意度635. 3. 4.1-针对一例用药查对错误PDCA持续改进方案704222核心制度执行率持续改进PDCA案例（慢性病康复中心）医疗核心制度是确保医疗护理质量,规范医务人员诊疗行为，

3、防范医疗风险,避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。三级综合医院评审标准实施细则对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。本案例以病例书写合格率为例进行PDCA循环。一、P-plan步骤一：分析现状，确定问题针对病历书写基本规范上对病历及诊疗操作记录的要求，我科结合科室的实际情况，对2015年6月本科室

4、的运行病历进行自查，发现科室运行病历中有53%存在病历及诊疗记录书写的不合格情况。针对我科的实际情况，科室的质量控制小组运用QCC对“病历和诊疗记录书写合格率”作为项目进行PDCA,旨在改善我科的病历书写合格率。2015年5月，慢性病康复中心质控小组对运行病历书写情况进行了数据收集，共调查2015年6月12在架病历66份，结果显示：共计23份（35%）运行病历书写不合格现象，涉及病历（首次病程记录、大病历、上级医师查房病历、病程记录、诊疗记录）书写时间不及时、同意书（病情知情同意书、自费项目同意书、特殊治疗及/或检查同意书、病危病重通知书、授权委托书）患者未签字、首次病程医师未签字等多个项目，

5、共87处。表1整改前病历和诊疗记录书写不合格具体情况汇总项目病历数（份）累计病历（份）占总比例（%）累计百分率（%）首次病程记1. 15%1. 15%11%大病历3. 45%4. 60%34%首次上级医师查房病历21.84%26. 44%1923%病程记录19. 54%45. 98%1740%诊疗记录4. 60%50 57%444%病情知情同意书17. 24%67. 82%1559%自费项目同意书21.84%89. 66%1978%特殊治疗及/或检查同意书2. 30%91.95%280%病危病重通知书1. 15%93. 10%181%授权委托书1. 15%94. 25%182%首次病程医师未签

6、字2. 30%96. 55%284%其他3.45%100. 00%387%o图1整改前病历不合格柏拉图100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%苜次上级医野Mia呆94目同意书*ns书大瘠历诊疗记最樗野治局建书就危薪直通初:书授权委托书次病程记录1次界未签字MM所占比例218421 84%19 317”%4 6r2 m1 15%1 15%1 B2 mM5T-工计比例21 81%J3 68”6122%80 46%8J91i8851%90 80%9195%9Ji94 25%96 55%100 00根据柏拉图分析，首次上级医师查房记录未书写、自费项目同意书患者未签字、病

7、程记录未按时书写、病情知情同意书患者未签字是病历不合格最常见的项目。2、设定目标。预期目标：病历书写不及时控制在5的患者签字的项目控制在10虬3、分析原因为了进一步确定运行病历中病历和诊疗记录书写不合格的主要原因，科室质控小组组织了原因调研，寻找相关原因，并确定主要原因如图2所示。7图2病历和诊疗记录书写不合格原因分析鱼骨图医师殳备I4、针对要因，制定整改措施和计划。(1)科室质控小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。(2)开展对医生进行病历书写基本规范培训，明确病历合格是保障医疗质量与安全的基本要求。(3)院科两级定期对电子病历病历进行抽查。(4)明确监督职责，由二

8、线班上级医师负责监督及督促，重点检杳病程记录及入院记录的完成、病情知情同意书及自费项目知情同意书的签字情况，并记录。(5)设计质量与安全检查表，涵盖运行病历检查的内容。(6)职能部门加强监督和督促，定期对运行病历完成情况进行检查及结果通报，以提醒各级医生的关注，并养成习惯。二、D-do1、成立质量改进小组:人员组成：组长：兰培敏 副组长：陈汉玉 组员：魏建东陈勇。2、开展病历书写规范培训，晨会反复强调病历时效性的重要性，强调病案的法律效力。3、涉及到患者签字的地方(如入院记录、入院告知书、知情同意书、自费药品告知书)需在要求的时间节点按时完成，严格质控。4、二线班医师每晚对在架病历进行抽查，每

9、次检查病历不少于6分，第二天晨交班对检查结果进行通报，检查记录交住院总保存，每月整理，分析讨论。5、医务处对运行病历的书写及时性实行追踪检查，科室对医务处检查结果考核到个人。6、对书写不及时的给予警告、罚款等处罚，屡教不改者，加倍处罚，甚至暂停其管床资格，到医务处培训，暂停奖金发放三、C-check为了检验运行病历打印不及时整改的效果，科室质控小组于2015-9-10日再次组织质控小组成员对运行病历打印的情况进行了数据收集，检查了运行病历的质量合格情况，结果显示：共检查在架病历62份，有5份病历共存在6处病历不合格的现象，1份自费项目知情同意书患者未签字，2份病情知情同意书患者未签字，2份病程

10、记录书写不及时，1份诊疗记录书写不及时详见表2。表2 整改后病历和诊疗记录书写不合格情况汇总项目病历数（份）累计病历（份）占总比例（%）累计百分率（Q自费项目知情同意书患者未签字2228. 57%28. 57%病情知情同意书患者未签字2428. 57%57. 14%程记录书写不及时2628. 57%85.71%诊疗记录书写不及时1714. 29%100. 00%与整改前对比分析，整改前后运行病历的病历和诊疗记录书写不合格项目数显著下降，整改效果明显，见图3。图3 整改前后病历和诊疗记录书写不合格对比柱状图086420864202 X 1 i 1 31)誉3-四、A-action步骤一：总结成功

11、经验，完善相应的制度和标准质量改进小组通过运行病历不合格的情况的专项整改，职能部门加强监管,提高了临床医师病历书写的内涵质量，强化了临床医师的安全意识，提高了运行病历的合格率。目前检查的运行病历不合格率下降到了 8. 1%,达到了病历和诊疗记录书写合格率控制在90%以上的目标值。整改后工作成效显著，使运行病历质量大大提高，消除了很多医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化。步骤二：提出未解决的问题通过对运行病历质量的专项整改，临床医师的病历不合格率显著下降，但是目前仍有8.1%的病历不合格比例，主要集中在自费项目同意

12、书患者未签字、病程记录未按时书写、病情知情同意书患者未签字等方面，这些问题将在充分的调研后，进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。4563运用PDCA对出院小结进行总结、评价及持续改进(慢性病康复中心)为进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医患沟通，医院及科室对病历质量应加强监控。以下是对慢性病康复中心5.8月份出院小结总结、评价及持续改进：(-)P-计划1、收集资料(1)从病案室随机调取慢性病中心出院小结32份，查看其书写情况。具体检查项目为：出院小结主要记录(入院情况、诊疗经过、出院情况)是否记录完整、出院医嘱、健康宣教是否详细、出院医嘱交代复查时间是否具体、出院带药

13、书写是否规范4个方面。(2)随机抽查的32份病历中，23份出院小结书写基本规范，并且有经治医师签名，出院医嘱内容较详细，包括饮食指导、康复知识、药物应用等方面；7份出院小结书写欠规范，其中5份出院小结中未注明具体复查时间，即仅有“不适随诊定期复查、动态复查”等，而无确切复查时间，另2份出院小结医嘱中出院带药单位药品书写格式不规范，没有注明药品规格、服药频次用英文代替，如：美托洛尔片，25mg, 口服，QD,导致患者不懂服药剂量、服药时间等；2份书写较差，主要记录内容不完整，遗漏主要诊疗经过。2、分析原因召开头脑风暴会议，对出院小结质量情况较差进行讨论，广开言路，集思广益，分析原因。结果如下图。

14、图1出院小结质量情况较差原因分析鱼骨图医院要求偏低病例质控欠严格较差要因分析柏拉图120. 00%100.00%80. 00%60. 00%40. 00%20. 00%0. 00%0864208642 00Z- 11 11 11 1 11原因3、确定目标预计在3个月内对住院病历出院小结进行持续改进，使其质量情况规范率达到95%以上。4、拟定计划见图3所示。图3出院小结质量情况持续改进行动计划图w（二）D-执行1、制定出院小结书写规范，编订成册，科室留档。2、加强培训，让每一位员工知晓存在问题及改进方案。3、成立质量检查小组，及时对出院小结完成情况进行督查，对不规范出院小结督促及时修改并记录数据。组长：兰培敏；副组长：陈汉玉；组员：罗文波魏建东陈勇曹森林。(三)C-检查1、检查方法夜班二线值班医师对出院病历进行抽查，每