PDCA应用--血液内科.docx

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1、目录4. 5. 7. 5/4. 2. 5. 2关于降低住院超过30天患者所占比例的PDCA案例14.15. 5. 1-关于住院患者抗菌药物管理的PDCA案例64. 20.1.2关于持续改进手卫生依从性的PDCA案例114. 20. 1.2关于加强危急值管理的PDCA案例155. 27.2. 1/4. 1. 1.3关于运用PDCA循环减少在院病历的缺陷的案例195.1.4. 5-应用PDCA提高护士对住院病人身份识别制度的落实率235. 3. 1. 1-运用PDCA循环提高医务人员对分级护理标准及制度的执行率295. 3, 2. 1-运用PDCA循环提高护士对心肺复苏技术的掌握率365. 3,

2、4. 1-运用PDCA循环提高护士对护理不良事件报告制度与流程的知晓率.406. 4, 3. 1-运用PDCA循环提高住院患者满意度4545754252-关于降低住院超过30天患者所占比例的PDCA案例（血液内科）为进一步加强住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，按照卫生部三级医院评审标准实施细则的要求，需加强对住院超过30天患者进行进一步的管理与评价，通过降低住院超过30天患者的发生率，节约有限的医疗资源，降低院感的发生率，达到医疗质量改进且提高的目标。通过调查，发现我科住院超过30天患者人次较多，现拟行PDCA循环管理住院超过30天患者，以达到减少住院超过30天患者所占住院比例，从而持续

3、改进医疗质量。根据PDCA要求，我科执行降低住院超过30天患者所占比例具体情况如下：一、Plan （计划）1、资料收集：以下为2014年我科每月住院超过30天患者相关数据，如（表Do表12014 年月份超过30天患者例数每月总出院人数超过30天患者所占比例（%）1月91446.32月37543月41422.84月31342.25月11400. 76月41512.67月51573.28月31611.89月41283. 110月0136011月51423.512月71395合计4816592.82、分析原因：从表1数据可以看出，2014年我科住院超过30天患者总发生率较高，部分月份甚至达到6%以上

4、，为节约有限的医疗资源，降低院感的发生，故在2015年我们进行相应的整改。科室从人员、机器、材料、制度、环境5个方面分析了原因，并以图1方式分析如下:材料环境机器人员制度图1对以上多种原因进行了进一步的原因分析，通过 图2找出了影响最大的如下儿个原因：1）医护人员对患者病情变化预料不足。2）医护人员与患者沟通不够。3）患者未注意对感染的预防。4）出现严重并发症时无应对流程。3、确定目标：将我科超过30天患者所占比例下降至2%以下。4、拟定计划如下（表2）：时间任务安排2015年1月加强对医务人员进行专业知识培训2015年2月加强医务人员同患者的沟通及加强健康宣教2015年3月质控小组开会讨论对

5、危重病人制定相应流程二、D0（实施）1、加强对医务人员进行专业知识培训科室组织每周1次临床专业知识授课，由高级职称医师准备相应的课件，主要讲授我科重点疾病的诊断及治疗，并由管床医师提出疑问，予以解答。2、加强医务人员同患者的沟通并加强健康宣教请医院相关人员前来我科对我科医务人员进行沟通管理的培训知识讲座，重点培训沟通技巧。做好健康宣教的知识手册，对于新病人入院后落实健康宣教,并制定奖惩措施。3、对危重病人制定相应制度流程科室质控小组开会讨论对于危重病人的管理相关内容，制定危重病人的管理流程，同时制定出现相关并发症的处理流程，并制定奖惩措施。三、Check （检查）经过以上有力措施改进后，从图3

6、统计可以看出，截止目前超过30天患者所占比例较前明显减少、不良例次明显下降，图4及图5,可以看出通过PDCA管理后改进较为明显。但目前仅仅只是降低到2%,原因考虑可能与患者本身的原因有一定关系，尤其患者配合性较差，相关治疗经费问题落实不到位等等。图5改善后四、Action（总结）改进前后对比显示，效果明显，对于科室组织集中对重点疾病进行专业知识的培训，同时加强培训沟通技巧，加强对患者进行健康宣教，并制定应对危重病人病情变化的制度流程，可明显减少导致患者住院超过30天的原因及不良例数，从而减少住院超过30天患者的总例数。此次主题改进过程中，我们发现经过对医务人员对患者病情变化预料不足、医护人员同

7、患者沟通不够、患者未注意对感染的预防、出现严重并发症时无应对流程这几个方面加以改进后，由此4个方面原因所致的例数明显减少，从而使得超过30天患者总例数及所占比例较前有所减少，说明改进是有成效的。但在检查过程中我们发现仍有部分超过30天的患者，在住院期间部分环节还可以进行再改进，从而进一步降低住院超过30天患者总例数，这将作为我们下一个PDCA改进的重点。54J55，关于住院患者抗菌药物管理的PDCA案例炳科）07抗菌药物临床应用管理是医院药事管理工作的重要内容，也是科室药物合理使用质量的之一评价指标。血液内科重病人较多，感染病人较多，故抗菌药物的管理需作为科室的重中之重，为促进抗菌药物的合理使

8、用，保证医疗质量和医疗安全，我科决定进一步加强抗菌药物临床应用的管理，我科拟于今年通过PDCA循环加强对抗菌药物的管理，从而达到持续改进。根据PDCA要求，我科关于加强抗菌药物管理的具体情况如下：一、Plan （计划）1、资料收集：2014年1月至12月份我院在院患者抗菌药物相关指标的统计分析（见图1及图2）：*2014年住院患者抗菌药物使用率.2014年住院患者抗菌药物限制级送检率2014年住院患者抗菌药物特殊级送检率（图1）8070605040302010T-2104年使用强度4 S 6 789 10 11 12（图2）2、分析原因：从图1及图2可以看出，目前抗菌药物管理存在一定的问题。可

9、以看出2014年我科住院患者在抗菌药物使用强度、使用率均偏高，但送检率部分月份偏低。根据我科目前抗菌药物管理方面存在的问题,我们从人员、培训、制度、环境五个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下，通过鱼骨图我们找出了抗菌药物管理上存在的一些问题，针对抗菌药物管理存在问题的相关原因进行问卷调杳，绘制柏拉图（图4）,找出主要原因如下：1）相关培训不够。2）考核机制不完善。3）抗菌药物应用知识欠缺。（图3）（图4）3、确定目标：抗菌药物的使用强度及使用率较前下降（10%）,因送检率已达标，故在目前基础上将送检率较前再次提高（596）。4、拟定计划：时间任务安排2015年1月对全科室人员进

10、行抗菌药物知识的相关培训2015年2月加强同患者的沟通，使患者参与抗菌药物管理中来2015年3月质控小组加强对抗菌药物使用的监管21二、D0（实施）1 .对全科室人员进行抗菌药物知识的相关培训：由科室副主任张霞负责组织科室人员积极参加医院组织的抗菌药物管理相关培训I,同时科室组织学习抗菌药物分级管理、抗菌药物使用指征、抗菌药物使用方法、院感预防的培训等知识，同时对新来的职工加大培训力度，明确提出抗感染治疗必须有指征，同时必须有微生物检测予以明确致病菌。2 .加强同患者的沟通，使患者参与抗菌药物管理中来：由住院总医师李章志负责，全科医护人员积极学习有效沟通的相关知识，了解同患者沟通的重要性,通过

11、与患者沟通，使患者了解抗菌药物治疗的时机与疗程，同时增强患者对使用抗菌药物前需做微生物检测的理解，便于工作的开展，同时通过沟通加强健康教育，使患者院感发生率下降，以减少抗菌药物的使用。3 .质控小组加强对抗菌药物使用的监管：由科主任万楚成负责，质控小组每周开会一次，对科室每周抗菌药物使用情况进行统计分析，查找原因，并加强学习抗菌药物合理使用相关制度，强调落实情况，不定时对科室抗菌药物使用情况进行抽查，了解抗菌药物使用情况，对于未按照要求使用抗菌药物的医师予以惩罚，并落实在效益工资中。三、Check (检查)如图5为2014年及2015年我科抗菌药物使用率及限制级抗菌药物送检率、特殊级抗菌药物送

12、检率的平均值予以统计分析图，可见整体指标上有所改善，同时已达到医院平均水平以上。图6为抗菌药物使用强度统计图，因我科2015年抗菌药物使用强度均高于医院平均值，故在我科2014年使用强度平均值(52. 43DDDS)的基础上降低 10%的目标值为(52.430. 9=47. 186DDDS), 2015年经改进后可以看出使用强度在3月、4月、5月、7月均已达到目标值以下。.2014 年.2015 年100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%（图5） 目标值T-2015年住院患者抗菌药物使用强度（图6）四、

13、Action（效果评价）1 .通过对2014年及2015年从抗菌药物使用强度、使用率及限制级抗菌药物送检率、特殊级抗菌药物送检率的平均值予以统计分析（如图5及图6）,可见2015年在抗菌药物使用强度及使用率上明显下降，限制级抗菌药物送检率及特殊级抗菌药物送检率较前提高，同时抗菌药物使用率、限制级抗菌药物送检率、特殊级抗感药物送检率已达到医院标准，改进有成效。2 .在抗菌药物的使用强度上，2015年经改进后可以看出使用强度在3月、4月、5月、7月均已达到目标值以下，改进有成效，但部分月份使用强度仍偏高，考虑与部分月份危重病人多，同时部分月份监管较松懈导致使用抗菌药物强度高有关。我科将此作为下一个

14、PDCA改进的重点。目标actionXFCHECK计划实修计划420L2关于持续改进手卫生依从性的PDCA案例（血液内科）医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主耍传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。科室从2013年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2014年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。它的运作模式如图1所示DO实施图1根据PDCA要求，我科执行手卫生管理具体情况如下