ICU诊疗手册最终版.docx

《ICU诊疗手册最终版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU诊疗手册最终版.docx（34页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、ICU诊疗手册循环的管理：动脉压的监测：是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。1 .波形提示： .脉压差减小：心包填塞； .舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全； .血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。2 .引起有创测压误差的因素： .测压装置系统中有空气，是最常见的原因； .导管内有小栓子或小块组织； .导管在血管内移位；.换能器位置变化。3 .有创测压管并发症： .出血； .感染； .血栓； .局部缺血；气栓。4.控制血压的标准： .同患者术前血压或略低即可； .如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可； .PAB应260mmHg,为了

2、保证肾脏灌注；单纯的收缩期高血压，舒张压80rHg,原则上不积极处理；.术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。中心静脉压的监测：1 .波形提示：a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）；a波消失：房颤；v波抬高：三尖瓣返流。2 .引起有创测压误差的因素：换能器的位置.3 .中心静脉置管术的适应症：体外循环的病人；大手术的病人； 应用血管活性药的病人；长期静脉高营养的病人。肺动脉压的监测：右房压（CVP）；肺动脉压；肺毛细血管嵌入压；心排血量； svo2；血温。SwanGanz导管应用的适应症：危重患者

3、术后监护； 心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭;肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；感染所致血液动力学状态不稳定。SwanGanz导管应用的并发症：心内血栓形成；肺动脉破裂；肺梗塞；空气栓塞；心律失常；右束支或完全性心脏传导阻滞；导管打折扭曲；瓣膜损坏。表1肺动脉导管所测的血液动力学指标指标来源正常值心排指数CO BSA2. 54. 2Lmin. m每搏输出量CO HRlmlkg每搏指数(CI HR) 100040v60mlbeat. m体循环阻力指数(MA-CVP) CO 8 BSA7001600dyn. scm2肺循环阻力指数(PAM-PCWP) CO 80 BSA20

4、v130dynes. scm2左室做功指数(MAP-PCWP) SVI 0.01364560g. m右室做功指数(PAM-CVP) SVI 0.0136510g. mm2BSA：体表面积,HR：心率，MAP：平均动脉压,PAM：平均肺动脉压,PCWP：肺毛细血管嵌入压，SV1：每搏输出指数，CI：心排指数。混合静脉血的饱和度的检测(SvOJ ：1 .意义：是有效的血循环存在的反映，说明组织氧的运输和灌注。2 .正常值：265%75%,此时不必考虑微循环的灌注量是否充足；3 . Sv(降低的常见原因：低心排；动脉氧饱和度降低；哮喘；肺动脉内分流；组织耗氧量增加；贫血。动脉血气测定（ABG）：1

5、.意义：了解机体内环境和预测病情变化。2 .内容：PH、PaCO2 PaOz、BE、Ca、Mg、K、Lac、BS 等。各种紧急情况下典型的血流动力学参数变化情况HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意左心室衰竭tlItl肺水肿（心源性）tN, It1 PAWP25mmIIg大面积肺栓塞tLVt PAD-PAWP5mmHgt PVR急性室间隔缺损tItt PAWP巨大v波SvO2显著增高急性二间瓣返流tI1tt PAWP巨大v波Sv2未见显著增高心包填塞tIJtt CVP,PAD 与 PAWP 平I RVEDVI右心室衰竭t,v,vtPAP t ,PAWP N It RVEDVI低

6、血容量性休克ttt氧摄取t SVR t心源性休克tIItt氧摄取t SVR t感染性休克tIt Jijt J氧摄取t SVR If=增高，1=下降，N =正常，V=变化，RVEDVI （右室舒张末容积指数）心律失常1、室上性心律失常：1 .病因：电解质紊乱；心肌再灌注损伤；停用受体阻滞剂；心脏容量负荷增加；低心排综合征。2 .处理：查找并去除病因，保持血钾在4.04.5mmolh首选洋地黄类药物，首剂量西地兰为0.20.4mg,以后每隔6小时静推0.2mg 无效时换用乙胺碘吠酮150300 mg （ lmgkg）缓慢静推，之后60mghX6h改为30mgh泵入。稳定24小时后，改为口服0.2g

7、 Tid,2、室性心律失常1）病因：电解质紊乱（特别是低血钾）；酸碱平衡失调（特别是酸中毒）；低氧血症；二氧化碳储留；低血压；血容量不足；镇静剂应用：再次心肌梗死；血管桥吻合不通或冠状动脉痉挛；病态窦房结综合征；房室传导阻滞；心肌缺血； 术中心肌损伤和心肌保护不良；高血压：药物引起等。2）室早大于6次/分、多源性室早、RonT现象、室性联律或阵发室速应积极处理：首选胺碘酮150mg缓慢静推，之后510mlh （300mg50ml）泵入,每日总量2. 4g。稳定24小时后,加用口服 O2g Tid无效时加用利多卡因，广2 mg/kg静推,510分钟后可重复给药，有效后改为510mlh（200g1

8、00g5（l）泵入。持续的室性心动过速或室性心动过速伴有血流动力学受抑（高血压、休克、充血性心力衰竭、心肌缺血）应予以立即直流电除颤，并且同时开始药物治疗；室速选用同步电转复：首剂为成人100-150焦耳/秒，小儿25焦耳/秒/kg。无脉搏的室性心动过速或心室扑动的治疗同室颤。3）心室纤颤：应立即开始心肺复苏和非同步直流电复律。1）影响除颤成功的物理因素：电击的时限和经胸电阻。2）影响经胸电阻的因素：电极的大小；皮肤电极表面；电击之间的时间间隔；通气时相；电极间的距离；给予除极电极板的压力。3）影响除颤成功的生理因素：低氧血症；药物；酸碱状态。4）电复律的能量：单相除颤仪360J；双相除颤仪1

9、50-200J.心动过缓：1 .病因：窦房结（SA）或房室结（AV）缺血（最常见的是前壁心肌缺血或心肌梗塞）；过度缺氧；术前使用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。2 .治疗：药物：6542 510mg iv；阿托品 0. 250. 5mg iv；总量可达 2. Omg/d；异丙肾0. 030. lugkg. min持续泵入。后期口服舒喘宁2mg Tid、舒弗美0.1 Tid,治疗14天以后无效术后临时起搏器应用14天后考虑安装永久起搏器临时或永久起搏器：适用于持续心动过缓而其他治疗无效者。术后高血压：发生率30v60%1 .病因：疼痛和/或焦虑、低温、高碳酸血症、低心排综合征（反射性地血管收缩）、高动

10、力心肌综合征、其它（内脏扩张（胃、膀胱）、发热、停药（如B受体阻滞剂、麻醉药物）2 .并发症：心肌缺血或心肌梗塞、低心排综合征、脑血管意外、术后出血增加、主动脉夹层动脉瘤。3 .治疗：疼痛和焦虑：镇静药：带有气管插管的病人给予异丙酚l-10mlh或咪哇安定5mgh泵入，或35 ml （/ mg）或安定10 mg间断静推。镇痛药：吗啡带有气管插管的病人给予510 mg间断静推；拔除气管插管者给予510 mg间断ih加。由于存在呼吸抑制的副作用，拔除气管插管早期慎用，推荐使用病人自控镇痛装置（PCA）。心理治疗。尽早拔除气管插管。由于低温所致的血管收缩：保温及变温毯加热治疗。给氧：不断检测动脉血气

11、，以达最佳的呼吸状态（最佳动脉P（和PC。?）心脏血流动力学的决定因素（CI和SVR）CISVR治疗正常升高血管扩张剂，首选尼卡地平（单纯血压高）、合心爽（血压高、心率快）升高正常或升高受体阻滞剂2. 0Lmin. m遵循低心排综合征的治疗原则内脏扩张：下导尿管、胃管。发热：退热药物。肌肉痉挛：若为带管病人，可予肌松药。术后低血压：1 . 病因：低血容量（包括术后复温过程中引起血管扩张所致的相对低血容量）；心肌缺血或心肌梗塞；心包填塞；心律失常； SVR降低（脓毒血症、输血或药物反应、由于体外循环引起的感染导致血管扩张）；气胸；肺动脉栓塞。2 .治疗：低血容量：容量血管扩张；心肌缺血或心肌梗塞

12、：详见术后心肌缺血治疗。心包填塞：详见低心排综合征有关前负荷的治疗和心包填塞的治疗。心律失常：详见心律失常的治疗。SVR降低：增加容量、生压药物：苯肾上腺素0.00. lugkgmin泵入；难治的低血压给予去甲肾上腺素 0. 010. lugkg. min 泵入。脓毒血症：容量复苏、抗感染治疗。气胸：病情不稳定，应紧急用14号穿刺针于琐骨中线第2肋间穿刺；放置胸腔闭式引流。术后低心排综合征:1.病因：低血容量；SVR的增加；心肌功能障碍；心包填塞；心律不齐；气道压增加（由于正压通气、PEEP和张力性气胸所致）。2 .症状与体征：皮肤冷湿和毛细血管充盈缓慢； 少尿（0. 5mlkg. h）；烦躁

13、、焦虑和精神压抑：头部灌注减少导致；呼吸急促； 混合SG下降（6570%）；代谢性酸中毒。3 .治疗：1 .抗心律失常；2 .调整容量负荷；3 .降低后负荷；4 .增强心肌收缩力；5 .矫正酸碱及电解质失调；6 .机械通气。右心功能衰竭：1 .病因：1）下壁心肌梗塞：最常见的原发右侧心功能衰竭原因。2）右心室的后负荷增加：肺动脉高压；肺栓塞；瓣膜手术后肺静脉高压左侧心功能衰竭2 .诊断：颈静脉怒张；库斯毛尔征（吸气时颈静脉怒张加重）；中心静脉压升高（-一般10unHg,像心包填塞一样左右房压相似）；ECG表现为II、III、AVF导联变化，提示下壁缺血；UCG提示右室扩张，在下壁心梗区显示心肌运动障碍。3 .并发症：心动过缓或房室传导阻滞；低CO；三尖瓣返流；室间隔及心室破裂。4 .治疗：扩张容量，是右心衰的基本治疗方法；正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（同时可以降低后负荷），不用多巴胺（升高肺动脉压）；降低后负荷:硝普钠、硝酸廿油、PGE1；治疗心律失常：详见心律失常的治疗：心室辅助装置。术后心肌缺血：1.病因：