PDCA应用--妇科.docx

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1、目录4. 2. 5. 2提高出院病案回收率PDCA持续改进方案14. 2, 5. 2运用PDCA提高住院医师培训质量44. 5. 7.1提高手术部位标识执行率74. 6. 7. 2降低恶性肿瘤淋巴清扫术后淋巴囊肿发生率104. 6. 8. 2降低抗生素使用强度PDCA持续改进方案134. 20. 1.2一提高手卫生依从性164. 27. 2. 1一提高出院记录完整性195.1,4. 5加强护理管理制度培训，强化培训效果235. 3. 1. 1一提高医务人员对分级护理标准及制度的执行率325.3.2. 1开展优质护理，提高患者满意度405. 3, 4. 1强化护士培训，提升护理服务水平505.

2、4. 3.1防范护理不良事件，提升护理服务质量574.2.5-2提高出院病案回收率PDCA持续改进方案妇科一病区一、计划阶段1 .发现问题随着社会的发展、法制的完善和人们法律意识的提高，病案的需求范围进一步扩大，病案记录文本由病情变化的记录文本和医疗技术的资料文本转变为医疗保险、纠纷处理、伤情鉴定等方面的法律凭证，这也正是病案的证据作用在诸多方面的具体体现。由于以往病案使用量不大，对病案归档时限的要求不严，导致病案归档及时性较差。随着社会进步，生活节奏的加快，病案的使用方对病案的归档时限有了较高的要求，因归档不及时而导致病人对病案室的服务不满意在逐渐增多。因此要求病案的及时归档就是保证病案及时

3、获得、保全证据、保全病案质量，避免由于归档不及时带来的隐患。我院是一所三级甲等综合医院，出院病人的病历同收是医院病案管理科平时工作的重点。回收情况的好坏更接影响到医院统计室报表的及时性、准确性和可靠性。在病案管理工作中，出院病案迟归是一种普遍现象。可是，病案作为-种具有可保存、可利用价值的医疗卫生科技档案,其回收归档是病案管理中最基础的环节，只有及时回收病案才能确保整本病案的正常管理。2、问题分析时限:2014年6T2月妇科一病区出院病历7天回收率;数据来源：病案室病历回收登记；回收率二某一时段出院病历回收总数/该时段总出院病历数调查结果：如下表制度制度落实不到位病历书写不及时环境处钓制度执行

4、力不强护士质控病历时间长医务人员未养成按时上交病历习惯工作繁tt,延误病历的书号和禁理管理处船杆不足上级医4休忌氏签审时间管理6月7月8月9月10月11月12月7天回收率81.25%75. 78%71.62%59. 66%64. 60%60. 09%79. 48%收集、汇总分析病历回收率低的原因，做出鱼骨图二、调查确认主要原因1、医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；2、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3、医生或上级医生值班、补休、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导致上交病历延迟；4、

5、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。三、制定目标2015年将出院病历7天回收率提高到90%以上。四、执行阶段1、科室质控小组定期抽查并督导医师及时书写病程记录，对未及时完成病程记录书写的医师做出一定惩罚；2、护士出院当天完成护理病历的书写并上交管床医生；3、严格把关质控后替代签审，上级医生或科主任任何一方休息时，由在岗的上级医生或科主任代替审核签字；4、指定专人负责，落实病案回收机催交制度。100.0UX80.00X60.00X五、检查阶段2015年3-8月出院病历回收率明显提高。具体数据详见下表及下图。3月4月5月6月7月8月7天回收率55. 42%89. 62%99. 18%99.

6、 15%99. 24%100. 00%4340.00T-7天回牧率一目标值20.0X0.003月4月100. oox口平均沃回收率90. 00X80. 00X70. 0X60. OOX50. OOX改进后改进前六、改进阶段在对我科室进行督导检查及目标监测中发现2015年3-8月份的出院病历回收率明显提高。在今后的日常工作中，我们将按照这一系列制度严格执行，推动临床工作日趋完善。争取在将出院病历2天回收率提高到100%o4252运用PDCA提高住院医师培训质量妇科一病区一、计划阶段1、发现问题住院医师为医院的新生力量及学科学术梯队的重要基础，培养质量好坏将影响学科的可持续发展。成长为高年资医师须

7、从住院医师开始做起，如何使住院医师成长为合格优秀的医学人才，培养适应现代医学卫生事业发展的人才，保障培训质量至关重要。PDCA循环法是提高质量管理的重要方法，是保障质量体系高速运转的基本方式，同样适用于住院医师规范化培训。因此，我科采用PDcA循环法实施住院医师培训，探讨此方法在住院医师培训中的应用效果。3、问题分析查看科室2014年2-7月培训与考核检查表，对照护科室培训与考核标准，发现扣分原因涉及多个方面。100. 0(K匚二)频次*累计百分率80L 00X60L 00X40. 00X20.00X犍聚 K坐集翱卷a赵K郊牌恁懒地暗阁蚓朗off褂厚暗顺出*姿as血祭出从上图可见，我科住院医师

8、培训质量欠佳的主要原因包括：(1) .无培训效果的追踪评价；(2) .培训手册及资料填写不规范；(3) .基本操作不规范；(4) .医师对培训内容掌握不熟练。二、目标设定规范科室住院医师培训的管理与实施，提高住院医师培训质量。三、执行阶段(1)建立科室内培训效果的持续追踪与评价体系；(2)按照医院修订的本科室专科培训手册填写规范填写培训记录；(3)科主任及教学秘书根据科室实际工作安排负责对全科护士进行各类培训，并定期考核。四、检查阶段科主任及教学秘书在平时工作、培训及检查过程中，了解住院医师对相关培训内容的掌握及落实情况，并督促其在工作中持续改进，完善相关原因分析及改进措施。2015年2-7月

9、培训存在的问题较前期有所减少，现统计整理如下：存在问题频次累计频次累计百分率无培训效果的追踪评价2218. 18%培训手册及资料填写不规范1327. 27%基本操作不规范1436. 36%100.OOX电盘证电跳裳或眼强“*卷嫩lM董组国出金翱案驾整*暖麒培训试卷未体现不同层级人员特点1545. 45%急救药品相关注意事项掌握不全2763. 64%危重患者诊治落实不全面2981.82%急救技能操作不规范11090.91%医师对培训内容掌握不熟练111100. 00%四、改进阶段1、改进效果（1）建立了科室内培训效果的持续追踪与评价体系；（2）进一步明确规范了专科医师操作流程及住院医师培训手册填

10、写标准；（3）通过培训及考核，有力的促进了科室住院医师对培训内容的落实及持续改进，是一次以医师为主体、主动发现问题、解决问题的成功尝试，使我科住院医师能自觉落实各项培训要求，提升了科室内的培训效果，达到此次PDCA循环的设定目标。2、本期质量改进中尚未解决的问题（1）培训方式单一，缺乏多样性；（2）培训效果的追踪与评价体系尚不完善，未能实现持续评价；3、预期计划已将PDCA循环后仍存在的主要问题作为下一个PDCA解决的重点，以期达到培训效果的持续改进。4.5.7.1 提高手术部位标识执行率妇科一病区一、计划阶段1 .发现问题手术安全核查制度是国家原卫生部在2010年3月出台的行业规章,通过制度

11、规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。手术部位标识工作是安全核查内容之一，是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种外科手术，建立科学规范的手术部位标识管理制度，为手术顺利安全的开展提供了有效的保障。据统计，2014年6-8月妇科一病区手术患者手术部位标识执行率仅？如图所示月份 应做标识人数已做标识人数未做标识人数 执行率6 月52213159.62%7 月66293756.06%60.00X8 月61273455.74%Ik行率58. OOX5

12、6.0054.00%52.00X2 .问题分析手术部位标识工作是保障患者手术安全的一个重要环节，也是容易被外科医生忽视的“小事”,分析2014年6-8月妇科一病区手术标识执行率低的原因，绘制图如下所示：料人方法其他k*惊H弋&於总工戈蚓&w从柏拉图可见，我科手术部位标识执行率的主要原因包括：(5)手术医师不重视；(6)未严格执行制度；(7)部分医师对存在风险不知晓；(8)手术室把关不严。3.目标设定结合以上分析结果，在以后的工作中将以上问题作为本次活动改善重点，制定目标，在2015年将手术部位标识执行率将近100%o二、执行阶段1 .组织培训学习，学习手术部位安全标识制度及流程，增强风险意识，

13、从思想上认识到手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节；2 .加强与患者之间的沟通，告知手术部位标识的重要性，让患者积极参与，形成人人参与、人人关心安全的良好氛围，能有效增加手术部位核对的正确性与有效性；3 .规定手术部位标识执行时间，手术部位标识择期手术在手术前1日在病房内完成，即患者在进入手术室之前必须完成手术部位的标识；4 .科主任加强督查力度，建议奖惩制度；5 .与手术室相关责任人沟通，严格把关，未做标识不得入手术室；6 .病区护士做术前准备时进行核对手术部位标识，如未做或错误则提醒医生进行标识；7 .规范标识图案。三、检查阶段2015年3-8月妇科一病区手术部位标识执行率明显增高

14、，达100虬见下图。100. 00K96. (J(JK90. 0M85. 00K80. 00K四、改进阶段在对我科室进行督导检查及目标监测中发现2015年3-8月份手术部位标识执行率明显增高，达100%。计划进一步加强手术安全核查制度，推动临床工作日趋完善。4672一降低恶性肿瘤淋巴清扫术后淋巴囊肿发生率妇科一病区一、计划阶段1 .发现问题人体有两套循环，一套是血液循环，一套是淋巴循环。一部分妇科恶性肿瘤是通过淋巴转移的。所以手术时需要切除盆腔淋巴结以明确有无淋巴结转移,并截断其转移途径。像血液一样，如果断了血管，就会出血，那么切除了淋巴结，截断了淋巴管，就会出“淋巴液”。淋巴液的渗出速度没有血液那么快，不会一下就很多。而且一边产生，一边在吸收的。只有当渗出速度大于吸收速度时，就会积起来，成为一个囊肿，由于盆腔淋巴结清扫是双侧的，所以淋巴囊肿也多见双侧一般而言，淋巴囊肿形成后，会随着体积增大，内部压力也慢慢增大，有些瘦的病人会自己