骨外科极易误诊为胫骨平台外侧撕脱性骨折病例分析专题报告.docx

《骨外科极易误诊为胫骨平台外侧撕脱性骨折病例分析专题报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨外科极易误诊为胫骨平台外侧撕脱性骨折病例分析专题报告.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、骨外科极易误诊为胫骨平台外侧撕脱性骨折病例分析专题报告临床资料患者，男，58岁，主因左膝部肿痛伴活动不利2d于 2016年7月10日入院。患者2d前不慎摔倒致左膝部内 翻及内旋，出现左膝部肿痛伴活动不利，当时无胸闷气急， 无恶心呕吐，无头痛头晕。随即由家人送至当地医院诊治, 拍摄X线片示左胫骨平台外侧撕脱性骨折，予以患肢过膝 长腿石膏固定。为求进一步治疗，转入我院就诊，门诊以 “左胫骨平台外侧撕脱性骨折”收住院。患者既往体健, 无高血压、糖尿病等内科病史。入院时神志清，精神可, 左膝肿胀，外侧疼痛明显，屈伸受限，无法自行下地行走。 入院查体：左膝肿胀明显，浮骰试验阳性，左膝前外侧压 痛阳性，前

2、抽屉试验与拉赫曼试验均弱阳性，内翻应力试 验阳性，研磨试验因患肢疼痛无法忍受，检查不配合。患 肢肢端血运可，末梢无明显麻木等感觉异常。实验室检查: 血白细胞、C 反应蛋白、红细胞沉降率均未见明显异常， D二聚体2010 gL0 X线片（图Ia）示左胫骨平台外 侧撕脱性骨折，建议进一步CT检查。CT示左胫骨平台前 外侧撕脱性骨折（图lb, lc, Id） o左膝关节MRI示左 膝内侧半月板损伤，前交叉韧带及外侧副韧带损伤，左胫骨平台前外侧撕脱性骨折（图le, If, lg） o根据体格 检查及影像学结果提示，术前初步诊断：左胫骨平台前外 侧撕脱性骨折（左Segong骨折）伴内侧半月板、前交叉 韧

3、带及外侧副韧带损伤。入院后第3天行左膝关节镜探查术及平台前外侧撕 脱性骨折内固定术。腰麻成功后患者取仰卧位，术野常规 消毒铺巾，驱血。两侧膝眼处做约0. 5CM的切口，从外 侧切口处置入关节镜头，探查关节内结构，见左膝内侧半 月板损伤，予以修整。前交叉韧带约1/3撕裂，但稳定 性尚可，稍作修补。清洁关节内滑膜，冲洗关节内积血后 缝合创口。左膝外侧做6CM的切口，术中见骼胫束止点断 裂，骨折块附着于止点处，周围附属组织，如外侧副韧带、 胭肌腱、股二头肌腱连续性均可，予以带线锚钉修复患处 （图lh, li, lj） o术后予以抗感染、抗凝、消肿等对 症治疗，患肢可调支具固定。术后患肢功能恢复良好，

4、骨 折块愈合良好，无再次移位（图1k）。术后分析：Segond骨折即胫骨平台外侧撕脱性骨折， 常见于急性膝关节内翻内旋外伤，大多数伴有前交叉韧带 或（和）半月板撕裂，较少伴有内外侧副韧带损伤。术前 从损伤机制和所有影像学资料显示，高度提示左Segond 骨折及合并伤，但术中却发现骨折块为骼胫束止点撕脱所 致。然而胫骨结节近端外侧是骼胫束止点一Gerdy结节， Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，是外侧副韧带前斜 束止点，在Gerdy结节与腓骨小头之间。因为术前从损伤 机制、X线片、CT及MRl等资料显示，高度提示本例为左 Segond骨折及合并伤。但是术中与术前诊断不符。所以 术后及时重新读

5、取术前左膝CT,并将其三维重建，测量 骨折块来源。通过测量对比双侧Gerdy结节及骨折块大小 （最大长约19. 92mm,宽约9. 26mm）,证实本例为左膝 Gerdy结节撕脱骨折（图11, 1m）。同样，术前MRl结果 高度提示本例为左Segond骨折及合并伤，未报左膝骼胫 束异常，这又与术中结果不符，因此术后及时重新读取术 前左膝MRI,结果发现了左侧骼胫束屈曲，止点处高信号 影，证实骨块由骼胫束撕脱（图In）。术后最终诊断： 左Gerdy结节撕脱骨折伴骼胫束、内侧半月板、前交叉韧 带、外侧副韧带损伤。讨论（1） Segond骨折研究现状。膝关节是人体最大、构 造最复杂的关节，具有屈伸、

6、旋转、前后滚动和滑动等复 杂的三维运动功能，是一个包含动态和静态的稳定性系统, 任何一处受损均会引起不良反应，影响膝关节的正常活动 功能。然而对于膝关节前外侧区域研究，尤其是组织结构 的研究尚不十分明确。Segond骨折是膝关节外侧区域损 伤中较为特殊的病种，即膝关节前外侧关节囊在胫骨平台 附着处的撕脱骨折。由于该病种发生率相对较低，其多由 膝关节急性内翻内旋外伤引起，大多数伴有前后交叉韧带 和（或）半月板撕裂，较少伴有内外侧副韧带损伤等合并 伤。因此，以往绝大多数的研究报道中多阐述如何制定个 性化治疗方案，却忽视了 SegOnd骨折块的撕脱组织来源， 对于胫骨平台外缘的撕脱骨折是否误判为Se

7、gond骨折不 得而知。笔者通过文献查找及复习，从SegOnd骨折块撕脱组织来源、Segond骨折鉴别诊断对其进行再认识，并 从中得出本案误诊原因。（2） Segond骨折块撕脱组织来源。1879年Segond 第1次提出股骨和胫骨外侧之间存在1条耐磨的纤维束。 在之后的100年间，对这个解剖结构先后出现短外侧韧带、 外侧囊韧带中束、外侧关节囊韧带、外侧副韧带前束、骼 胫束膜骨层、外侧副韧带前斜束等名词，都被认为与 Segond骨折相关。直到2013年Claes等进一步通过尸体 解剖研究证明前外侧韧带（ALL）存在，明确其止于胫骨 前外侧的Gerdy结节和腓骨头之间,是1条独立于骼胫束 的韧带

8、。近年来，国内外越来越多学者就其解剖学形态、 组织学构成、生物力学功能、影像学显现率等进行更深入 探索。但是综合目前ALL起止点报道，其尚存在3个可能 的变异：起源于股骨外侧股外侧副韧带的前下方，止于 胫骨Gerdy结节的后方。起源于股骨外侧外腓侧副韧带 的后上方，止于胫骨Gerdy结节的后方。起源于股骨外 侧股外侧副韧带的后上方，止于腓骨头的中点。（3） SegOnd骨折鉴别诊断。胫骨平台外侧附近撕脱 骨折归根到底是外侧各临近韧带、结缔组织的起止点暴力 撕脱所致。主要有：ALL止点撕脱骨折（Segond骨折）， 骼胫束止点撕脱骨折（Gerdy结节撕脱骨折），外侧副韧 带止点撕脱骨折，股二头肌

9、腱止点撕脱骨折等。这4种类型的胫骨平台外侧附近撕脱骨折均可引起膝关节不稳、活 动异常等反应。鉴别分析：明确止点解剖位置。Segond骨折，骨 折块撕脱于胫骨前外侧的Gerdy结节和腓骨头之前，ALL 中心距Gerdy结节中心的平均距离约（22. 04. O）Inn1。 Gerdy结节撕脱骨折，骨折块直接撕脱于Gerdy结节。而 外侧副韧带止点及股二头肌腱止点撕脱骨折分别在腓骨 小头和腓骨头。借助影像学分析。在体格检查及X线无 法明确撕脱骨折块的来源时，借助CT三维重建及MRl不 同象限比较。CT三维重建可360。旋转直观显示骨折块的 撕脱位置，MRl可直观显示受损韧带屈曲、中断或水肿透 亮等异

10、常信号，高度提示骨折块撕脱组织来源。掌握合 并伤发生概率。Segond骨折大多数伴有前交叉韧带和（或） 半月板撕裂，较少伴有内外侧副韧带损伤，但此方法阳性 鉴别率有待考证，因为尚无报道说明发生其他3种撕脱骨 折时无上述合并伤。总之，实时了解国内外对膝外侧区域 的探究结果，掌握它们的止点解剖位置所在，充分利用 CT及MRl影像学资料，牢记合并伤发生情况，SegOnd骨 折的误诊率会大大下降。（4）误诊原因。本例患者的损伤机制是由膝急性 内翻内旋外伤引起，这是典型Segond骨折发病机制。 本例患者患膝前外侧压痛阳性，前抽屉试验与拉赫曼试验 均弱阳性，内翻应力试验阳性，符合Segond骨折查体表

11、现。本例患者X线、CT均提示左胫骨平台外侧骨折。 MRI提示左膝内侧半月板损伤，前交叉韧带及外侧副韧带 损伤，左胫骨平台前外侧撕脱性骨折，未提示骼胫束损伤。 所有初步影像资料符合Segond骨折伴合并伤的影像学表 现。目前国内外研究显示，无论从影像学还是解剖学提 示ALL的发现率80%,但是否发现率等于100%,尚未 达成共识。本例中可能由于影像摄取层面原因，也有可能 该患者本身没有ALL的存在，所有在L 5T磁共振中未发 现ALL,这也就无法排除SegOnd骨折。ALL止点前内侧 与Gerdy结节后上角的解剖位置比较接近，本例患者比较 容易混淆。笔者术前对双膝CT三维重建对比测量的忽 视，并

12、在MRI结果未提示骼胫束损伤的情况下，再次漏诊。 根据上述原因，笔者从发病机制、查体表现、初步影像学 结果等初诊误诊为Segond骨折。总之，笔者对Segond骨折最新研究存在认识不足， 尤其是对ALL尚缺乏认知更新。通过此例误诊病案的分析 与再认识，希望给广大临床工作者对Segond骨折的准确 诊疗有所帮助。相信熟悉SegOnd骨折的发病机制，充分 掌握Segond骨折好发解剖位置所在，实时更新Segond骨 折块撕脱组织来源认识，明确Segond骨折的鉴别诊断， 合理利用CT及MRl等影像学资料表现，牢记其合并伤发 生情况，Segond骨折的诊疗将准确无误，人们对膝关节 前外侧区域的研究将更加明朗化。