最新：肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识2024.docx

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1、最新：肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识2024摘要恶性胸腔积液几乎可发生于所有恶性肿瘤，其中肺癌是导致恶性胸腔积液 最常见的病因。一旦出现恶性胸腔积液表明肿瘤已发生远处播散或已进展 至晚期，患者预期寿命将明显缩短。大量的胸腔积液会限制患者的心、肺 功能，影响机体血氧灌注水平，严重降低患者的生存质量，甚至部分患者 经过全身治疗后在肺部原发肿瘤已获得缓解的前提下，其恶性胸腔积液仍 得不到理想控制，影响临床治疗效果。应当在规范化治疗肺癌的同时，积 极采取措施，减少或控制恶性胸腔积液。近年来，随着基础研究和临床研 究的不断深入，关于肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗手段又有了新的 进展。中国健康促进与教

2、育协会和中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业 委员会组织相关专家基于现有的研究证据，结合中国的临床实践经验，总 结了肺癌合并恶性胸腔积液诊疗的相关问题并提出共识意见,旨在规范肺 癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗流程，以期为医师临床诊疗实践提供参 考。【关键词】肺肿瘤；恶性胸腔积液；诊断；治疗；专家共识恶性胸腔积液(malignant pleural effusion , MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液。肺癌是导 致MPE最常见的病因，约占MPE的1/3 ,同时MPE也是肺癌患者预后 不良的重要因素。据统计，10%15%的非小细胞肺癌(non-smal

3、l cell lung cancer, NSCLC )患者初诊时合并MPE z 50%的NSCLC最终会转 移至胸膜而引发MPE ,约11.16%的小细胞肺癌(smallcelllung cancer, SCLC患者初诊时合并有MPE ,SCLC合并MPE的全程数据尚未见报道。 MPE一般提示肿瘤出现胸膜转移或已进展至晚期,与未合并MPE者比较， 合并MPE患者中位生存时间缩短(分别为7.7和17.7个月，P 0.001 )o为进一步规范临床对肺癌合并MPE患者的诊疗流程，提高我国肺癌合并 MPE的诊疗水平,中国健康促进与教育协会联合中国抗癌协会癌症康复与 姑息治疗专业委员会组织国内相关领域的

4、部分专家进行讨论，制定本共识。 工作小组检索Medlines Embases Cochrane等数据库，确定本共识草 案，随后由编审委员会成员进行多轮讨论并投票，直至达成共识。共识推 荐级别分为3个等级:(1 )1级推荐，90%的专家委员会成员同意;(2 ) 口级推荐，75% 90%的专家委员会成员同意；(3 ) HI级推荐，50% 0.5 ; ( 2 )胸腔积 液乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase , LDH ) /血清 LDH 比值 0.6 ;(3 )胸腔积液LDH水平大于血清LDH实验室正常值上限的2/3 ;符合 上述任一条件者即可诊断为渗出液，无一符合则考虑为漏出液

5、，应排除 MPE的可能。此外，通过观察胸膜腔积液的外观亦可鉴别，如MPE 一般 呈血性、淡血性、浆液样，乳糜胸的积液呈牛奶样，脓胸的积液外观呈脓 性，肺炎引起的胸膜腔积液及其他良性积液外观常呈棕褐色。推荐意见1目前MPE诊断的金标准仍是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞或在胸 膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理改变；超声等检查方法有各自的特点 及优势，可依据不同情况使用（推荐级别：I级工三、肺癌合并MPE的分级临床上按积液量及影像学检查结果将MPE分为少量、中量、大量3个级 别。常用影像学检查手段是CT （患者取仰卧位X少量MPE表现为积液 最高位置通常在第4后肋间水平以下，积液量一般在500 m

6、l以下；中量 MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间与第2后肋间之间水平，积 液量一般在500 1000 ml ;大量MPE表现为积液最高位置通常超过第2 后肋间或积液已达肺门以上，积液量一般超过1000 ml0四、肺癌合并MPE的治疗原则和策略肺癌合并MPE的治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗即通过积极治 疗肺癌原发疾病从而缓解MPE ,是治疗肺癌合并MPE的基石。临床上需 根据驱动基因的表达状态以及免疫分型对肺癌合并MPE患者给予相应的 全身治疗，具体治疗方案参见中华医学会、中国抗癌协会和中国临床肿瘤 学会发布的肺癌诊疗指南。局部治疗是针对原发性癌引起MPE的治疗 手段,主要目的是缓解

7、患者症状、提高生活质量。对于症状明显、合并较 大量MPE的患者建议先选择局部治疗缓解症状。推荐意见2肺癌合并MPE应以积极的全身治疗为主，亦可同时采用局部治疗手段缓 解症状、提高生活质量(推荐级别：工级工五、肺癌合并MPE的疗效评价标准肺癌合并MPE的疗效评价亦参考1980年世界卫生组织标准。(1 )完全 缓解(complete response , CR):积液消失,至少持续4周以上;(2 ) 部分缓解(partial response ,PR):积液显著减少,至少在50%以上, 并维持4周以上；(3 )无效：积液减少不足50% ,或增加但不超过25% ;(4 )进展：积液显著增加或患者死亡

8、。CR+PR为有效。六、肺癌合并MPE的局部治疗(-)胸膜腔穿刺置管引流术胸膜腔穿刺置管引流术是通过穿刺-置管-引流”的方式治疗胸腔积液的方 法。对于有症状的肺癌合并MPE患者，可采用本方法缓解胸闷、呼吸困 难的症状。荟萃分析显示，经胸膜腔置管引流术干预后，95.6%的患者呼 吸困难等症状可获得显著改善。首次接受胸腔穿刺引流时，积液引流量应 控制在6001000 ml ,还需注意控制排液速度,保障患者生命体征平稳。 对于非危重症或急症患者，建议在超声引导下行胸膜腔穿刺引流术以提高 安全性，并在治疗后行胸部X线、CT等检查以了解患肺复张情况。目前， 胸腔积液引流术在临床上主要用于缓解症状、明确诊断，也可作为终末期 患者的姑息治疗手段。如患者因留置引流管发生感染，建议优先采用抗生 素治疗，必要时采用局部使用抗菌药物及更换引流管。推荐意见3MPE的局部治疗推荐首选胸膜腔穿刺置管引流术（推荐级别：I级I推荐意见4引流量及引流速度依据患者症状缓解程度决定，首次、单侧引流量一般不 超过IoOOmI （推荐级别：I级1推荐意见5因留置引流管而发生感染者,应尽早采取经验性抗生素治疗,同时留取标 本行病原学检查和药物敏感试验；如发展为脓胸，应按急性脓胸处理（推 荐级别：工级I（二）胸膜腔药物灌注治疗1 .化疗药物灌注：对于MPE患者，行胸膜腔穿刺置管引流术的同时，给