最新腹壁硬纤维瘤外科诊治中国专家共识2023.docx

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1、最新腹壁硬纤维瘤外科诊治中国专家共识2023硬纤维瘤(desmoid tumors , DT)是一种罕见的、来源于深部软组织的 克隆性肌纤维母细胞增殖性疾病，也称为韧带样纤维瘤病(desmoid fibromatosis , DF )s 侵袭，性纤维瘤病(aggressive fibromatosis 深 部肌腱膜纤维瘤病等1-20根据2020年WHO软组织肿瘤分类，DT 属于中间型，即局部侵袭型，即使在完全切除后仍具有较高的复发率，但 无已知的转移或去分化可能性3-4 o在国际肿瘤学疾病编码(international classification of disease for oncolo

2、gy , ICD-O )中, 编号为8821/1 ( 1表示良恶性无法区分)4o DT发病率低，异质性较 大，生物学特征和临床行为不尽相同。肿瘤可逐渐变大，也可生长停滞， 甚至自然消退5-6 0特别是位于腹壁的DT在临床表现与诊治上具有一 定的特殊性7-8 ,需根据病人的具体情况在多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team , MDT )诊疗模式下制定个性化的治疗方案 8-90在中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科 医师分会疝和腹壁外科专家工作组、中国医疗保健国际交流促进会普通外 科学分会腹壁修复与重建外科学组的共同组织下，参照国内外最新技术、 进展与

3、指南，结合国内专家的临床经验，腹壁DT外科诊治共识意见起草 小组在系统文献检索基础上于20202023年共进行了 4次专题研讨会, 在充分讨论、修改基础上采用GRADE方法10 ,确定关键问题，进行 无记名投票，投票同意率70%者视为通过，在此基础上汇总制定本共识,以期为腹壁DT的规范化外科诊治提供帮助。1 流行病学DT可发生于身体任何部位。根据发生部位不同，可分为腹外DT和腹部 DT,后者又可进一步分为腹壁DT和腹腔内或腹膜后DT11 0发生于腹 壁的DT约占16% ,腹腔内或腹膜后约占11% ,位于四肢者约占32% , 其他部位约占41% 12O总体而言，DT发生率低，每年每百万人口的新发

4、病例数为24 例，在所有肿瘤中占比约0.03% ,在所有软组纯中瘤中占比 3% 7 o 在家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis , FAP )病人 中，DT发生率5%10%,大部分发生在腹腔内或腹壁上，其中以肠系膜 DT较为常见9, 130 DT以女性多见，男：女比例为3：4,可以发生 于任何年龄，中位发病年龄为37-39岁12 O而腹壁DT女性更加多见， 男：女比例可达1 ： 9发生的中位年龄为31岁最常见于育龄期女，由14 o推荐意见1 :腹壁DT是罕见的肿瘤，多发生于育龄期妇女。投 票同意率：100%o2 病因及发病机制DT多为散发性，占85%

5、 90% ,往往与创伤、妊娠、激素水平变化等相 关15 O多达30%的DT病人有创伤病史，而手术作为一种特殊的创伤 可促进DT的进展。妊娠期或分娩后的女性因妊娠时腹壁的牵拉、剖宫产 等原因也容易导致DT的发生、发展8 o另外，暴露于高水平雌激素也 可能是DT发生因素之一 16 O此外,DT的发生也可能与遗传因素相关，占10% 15% ,如FAP 型和加德纳综合征(Gardners syndrome )型17 O FAP是因位于染色 体 5q21 的 APC ( adenomatous polyposis coli , APC )基因突变所致 的遗传性结直肠息肉综合征18 ,加德纳综合征是FAP

6、的一个变异体, 主要为结肠外表现17,二者均可同时伴有DT的出现。因此，对于DT 病人需要询问外伤史、手术史、妊娠史及FAP或加德纳综合征的家族史。DT的发病机制复杂多样，其致病机制尚未明确，但Wnt -catenin通路活化在DT的发病机制中发挥关键作用19-20 o散发性 DT病人存在CTNNB1基因(编码-catenin )的体细胞突变，其常见的 突变位点是T41Ax S45F和S45P 21 o CTNNB1基因突变可抑制B -catenin蛋白的磷酸化，导致细胞浆内的B-Catenin蛋白酶体降解受阻，B -catenin蛋白积聚并进入细胞核内,与核内的TCF/LEF形成复合物上调靶

7、 基因cyclinD1及C-Myc表达促进细胞增殖、存活和分化(图1 )。FAP相 关性DT则往往与APC基因突变有关，突变的APC基因无法使B-Catenin 蛋白发生磷酸化，导致细胞浆内的B-Catenin蛋白增加，促进细胞增殖。 值得注意的是，CTNNB1基因和APC基因的突变在DT中是不共存的 22-23 o因此，一旦检出CTNNB1基因的突变，基本上可以排除FAP 相关型DT的可能;反之，则应考虑FAP相关型DTo在儿童病人中，DT发生还可能与其他基因突变有关，如AKT1 的E17K突变、BRAF的V600E突变以及TP53的R273H突变等24, 这些突变可与CTNNBl基因突变同

8、时存在。部分病人还可出现8号染色 体三体(TriSOmy 8 )或20号染色体三体(TriSOmy 20 ) 25-26 o推荐意见2 :腹壁DT大多数为散发型，往往与创伤、妊娠、激 素等有关。少数与FAP等遗传因素相关。投票同意率:100%o推荐意见3 : Wnt-catenin通路活化在DT的发病机制中发挥 关键作用。投票同意率：88%0推荐意见4在DT发生的分子机制中,CTNNB1基因突变和APC 基因突变是不共存的。投票同意率：79%o3 临床表现，影像学和病理学检查3.1 临床表现 绝大多数腹壁DT表现为腹壁深部的无痛或轻微疼 痛包块，界清，质地较硬。一般情况下，肿瘤生长速度缓慢，局

9、部可呈侵 袭性生长，不发生远处转移。部分腹壁DT也可长时间处于静态状态，约 20%的DT甚至可发生自然消退27 ,这在腹壁较其他部位DT者尤为明 显28 o部分DT可表现为进行性增大，并伴有明显的腹壁疼痛不适等 症状。3.2 影像学检查影像学检查在腹壁DT诊治中发挥重要作用，可用 于DT的诊断、随访和疗效评估240 MRI是最重要的一种检查手段， 可以准确判断肿瘤的大小、局部浸润情况以及与邻近神经血管结构的关系 240腹壁DT在MRl上表现为腹壁肌层内实质性、不对称的梭形或哑 铃形肿块，部分肿瘤边界清楚，部分可表现为不规则的浸润性边缘。不同 阶段DT的MRlT1、T2影像表现不一样。早期由于胶

10、质含量低，DT在 T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。随着DT的发 展，胶原蛋白的相对水平上升，MRI T2加权图像上低信号区域增加，不 均质性增加。后期，DT发展成为纤维性肿瘤，在Tl和T2加权序列上都 可表现为信号强度的下降29 o因此，MRI在检测DT进展、退化或复 发（T2信号衰减提示肿瘤活跃度下降）中有重要意义30 oCT和超声检查也可用于DT的初步诊断。腹壁DT在CT上常表 现为位于腹壁肌层内的实质性肿块，常无中央坏死和钙化。肿瘤可沿着筋 膜平面线样生长（尾样征）或者在肌层内呈指状放射样浸润生长（鹿角征）, 不易与其他恶性软组纯中瘤区分。超声检查表现为位于肌层、界

11、限清楚或 欠清楚、实质回声的肿块声像。虽然来自国外的研究结果大多支持MRI 应作为腹壁DT治疗前的首选检查手段，但国内专家投票认为目前MRI与 CT均可作为治疗前影像学检查方法而B超作用有限投票同意率66.6% X FDG-PET在诊断DT中的作用尚未得到证实，但可能有助于监测全身治疗 的疗效30 0推荐意见5 :腹壁DT病人治疗前需进行影像学检查。投票同意率:91 %o推荐意见6 :腹壁DT病人治疗前影像学检杳可以采取MRI0投 票同意率：94%0推荐意见7 :腹壁DT病人治疗前影像学检查可以采取CT0投票 同意率：82%o3.3 病理学检查 腹壁DT治疗前，可以对疑似DT的病灶进行粗空 芯

12、针穿刺活检以明确病理组织学诊断31 O通常可以采用14 G或16 G 的空芯针穿刺活检32-33 ,不建议采用细针抽吸活检或切开活检。DT 的病理诊断需要结合病史、临床表现和影像学检查等，综合考虑组织学、 免疫表型和基因检测，由有经验的病理科医生来确定。在大体病理标本上，DT常局限于肌肉、腱膜或筋膜，基本不侵 及皮下脂肪或皮肤33 0肿瘤质地坚韧、无包膜，界限不清楚，切面可 见编织状排列的粗纤维。镜下表现为成纤维细胞或肌成纤维细胞成簇分布, 细胞呈单克隆性，异型性小。细胞核小、缺少核深染，病理性核分裂像少 见。通常无坏死，基质中有丰富的胶原纤维，部分区域黏液样变明显而胶 原相对较少，有时大片胶

13、原纤维玻璃样变6 0免疫组化检测肿瘤组织常 表达细胞核B-Caterlin蛋白、-SMAs MSAs结蛋白、雌激素受体（ER ） 或孕激素受体（PR）等34 0分子检测显示CTNNB1基因、APC基因（FAP病人）或Wnt通路活化的基因组突变。国际DT工作组明确建议, 对于DT的病理标本，应进行突变分析，其结果不仅可以用于诊断DT,而 且还可以指导临床判断和治疗决策24 O发生CTNNB1基因S45F突变 的散发型DT往往较T41A突变、S45P突变或野生型DT术后复发率更高 20o推荐意见8:腹壁DT病人治疗前可采用粗空芯针穿刺活检明确 诊断。投票同意率：88%o推荐意见9 :对于DT的病理

14、标本，应进行突变分析，其结果对 于指导临床判断和治疗决策具有重要意义。投票同意率：97%o腹壁DT的诊断应依据以上临床表现、影像学检查以及病理学检 查来进行确定，同时需注意和子宫内膜异位症、孤立性纤维性肿瘤以及增 生性瘢痕等其他腹壁软组织疾病进行鉴别。由于DT不发生远处转移,目 前尚无普遍使用的或达成共识的DT分期系统12 , 35 o4 治疗对于腹壁DT的治疗目前尚未达成统一方案，缺乏高级别循证医学证据支 持。并且，由于其自然病程的个体差异较大，因此，需要进行MDT讨论 后制定个体化治疗方案。4.1 主动监测(active surveillance , AS ) AS是腹壁DT的重要 治疗策

15、略，对于生长缓慢、无症状的腹壁DT,可选择AS作为初始治疗。 影像学检查是对腹壁DT进行AS的重要手段，与国外一致，国内专家推 荐采用MRI进行腹壁DT的监测33 , 35 o阶梯式随访周期推荐：第1 年，每个月1次，连续3个月，随后每3个月1次；第2年，每6个月1 次，直至第5年；之后每年1次31 -32 0对于随访期间肿瘤逐渐增大、 有明显症状、影响美观、诊断不明确且不能排除其他恶性肿瘤或病人强烈 要求手术治疗等情况下，可以予以手术、药物或放疗等治疗31-32 0现 有临床研究结果表明，约1/3的病人在AS观察期间会转为采用其他的治 疗手段进行积极治疗36-37 0推荐意见10 ：对于生长

16、缓慢、症状不明显的腹壁DT,可首选AS 作为一线治疗方案。投票同意率：100%推荐意见11 ：MRI是腹壁DT采取AS时最有效的观察手段之一。 投票同意率：88%推荐意见12腹壁DT在观察随访过程中应按阶梯方式进行随访。 投票同意率：79%o4.2 腹壁DT的手术治疗腹壁扩大切除术是腹壁DT的主要治疗手 段之一 8 , 38 ,治疗的目标是完全切除肿瘤（RO切除）o但如果由于Ro切除可能造成严重的腹壁功能损害或由于DT邻近重要组织器官而无法 实施RO切除时，R1切除也可以接受8 , 39 o无论RO还是R1切除, 术后都需要进行腹壁重建。4.2.1 腹壁DT手术的指征 与国际DT共识一致，我国专家讨论认 为，病人就