最新儿童和青少年2型糖尿病的现状与展望.docx

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1、最新儿童和青少年2型糖尿病的现状与展望随着人们生活方式的改变和肥胖患病率的增加，儿童和青少年2型糖 尿病(T2DM)的发病率也在不断增高，严重影响儿童及青少年身心 健康，增加疾病防控负担。儿童和青少年T2DM既不同于1型糖尿病(TlDM)也不同于成人T2DM,相比成人发病的糖尿病病程进展更 为快速、更难治疗，防控形势严峻。本文对儿童和青少年T2DM的流 行病学现状、危险因素、并发症以及管理等进行多层面梳理，以期为 儿童和青少年T2DM临床诊疗提供参考。青少年T2DM患者的不良结局研究具有挑战性，因为其发病率虽然有 所上升，但与成人发病T2DM相比仍不常见。此外，由于其亚临床阶 段为期较长，以及

2、患儿及父母缺乏风险认识，儿童和青少年T2DM通 常未能得到及时诊断山。近年来，青少年T2DM作为一种新型儿科疾 病，因其病情进展迅速、并发症风险高及全因死亡率高，日益引起临 床医生关注。青少年糖尿病病例对照研究(SEARCH)显示，2017年美国1019岁 青少年T2DM的患病率为67/10万，不同种族青少年T2DM患病率 不同，其中黑人和非洲裔美国青少年的患病率最高(180/10万)。2021 年国际糖尿病联盟(IDF)地图和SEARCH研究分析了全球不同地区 和种族的患病率，青少年T2DM患病率最高的地区是巴西(3300/10 万)，最低的是丹麦(0.6/10万)、英格兰和威尔士(2.9/

3、10万)目用。 我国患病率呈明显上升趋势，由1995年的4.1/10万上升至2010年的 10/10万；年龄10岁患者占82.2%,男孩占57.9%;患病率存在地域 差异，西南地区最低为2.52/10万，北部地区最高为15.64/10万；经 济发达地区与欠发达地区的患病率分别为15.16/10万、1.64/10万。 在发病率方面，美国青少年T2DM的发病率为13.8/10万/年，高发病 率与年龄增加、女性和少数种族相关。全球青少年T2DM的负担与美 国相似，在非白人青少年中分布较多。在最近发表的一项系统综述中， 2021年全球25个国家和地区新发青少年T2DM病例中，1/3分布于中 国（734

4、/10万）、印度（397/10万）和美国（285/10万）（图1）, 英国、德国和美国的非西班牙裔白人青少年T2DM的发病率最低(0.1-0.8/106oQ4m*mv 1WMMI ZM (WNta ,mQ13, UK(WMIl30n-X1JZbMtm(ir4 UK (WM* !、1 Jv*m.” 甸 AwvtratU (.c bc pp (M12)Pi.C 一 (WM ，m-JMe WtiQgv-；g (WM M*1 KiMMM g，3*JvgQXW UW ()9tMI)FM MM *W*AMIn) frir Iv*mi-=Mm* PlClt ma4l k-；KAfM 3 8* (冷外“；US

5、4M*vrMc -n US (W*4te -5S.US IM ISOM-MISiUS CMawtCM Mtm gXM1 与卜 U HU M4U) MmMM neR3MM1 *m UB VW NMton FMta RBRB Cw*e fFM W-r *M*I MM-J1 (.IwMM Mr .： J M aw,. US (WMto MWe (MM ： Mto mn NIMMNM Of CBh Alm 2021 (It) SMn t |9(), WU tE图L全球不同国家和地区青少年（V20岁）2型糖尿病的发病率/10万青少年T2DM的危险因素可大体归为肥胖因素和社会因素。1 .肥胖因素：肥胖对T

6、2DM风险的影响最早可追溯到生命早期。母亲过度肥胖、高 血糖，以及产前饮食差是早发性代谢疾病的危险因素。此外，产后和 生命早期阶段，例如母乳喂养时间短，环境污染物暴露，以及不良饮 食习惯和低体力活动的家庭环境，将进一步加剧子宫内营养过剩的不 良影响。有数据显示，暴露于糖尿病母亲的宫内环境使子代患T2DM 的风险较对照组（非糖尿病）增加7.3倍，超重或肥胖的母亲使子代 患T2DM的风险增加L43.5倍，母体过量的脂质水平会增加子代肥 胖及代谢风险冏。2 .社会因素：近年来，社会决定因素已经成为慢性代谢疾病的上游驱动因素。收入、 教育、住房/社区环境以及医疗和营养食品的可及性等社会因素是 T2DM

7、发生和进展的核心。在社会经济地位较低的家庭，儿童肥胖和 T2DM的患病率和发病率以及相关并发症和合并症的负担更重。这些 差异表明，除了下游的个人和家庭因素（基因、年龄、饮食、家庭行 为等），还需对青少年T2DM的上游社会和环境因素（政策、机构、 种族认知、社区建设等）进行多层次干预工力。青少年T2DM比成人发病T2DM具有更严重的代谢表型，如胰岛素抵 抗更严重，P细胞功能恶化更快；中期并发症通常发生在儿童晚期或成 年早期；终末期并发症，包括肾衰竭，常发生在中年。糖尿病肾病（DKD）是青少年T2DM患者中最常见和最具侵袭性的并发 症，其他糖尿病相关并发症的发生率也在升高，从而对其早期的健康 造成

8、不利影响。在SEAReH中，青少年T2DM的DKD、糖尿病视网 膜病变、周围神经病变、高血压和动脉硬化的患病率均高于年龄和糖 尿病病程匹配的青少年TlDM5即使在根据社会人口因素进行校正后 也是如此。平均年龄21岁时，3/4的T2DM患者和1/3的TlDM患者 至少有一种微血管并发症或心血管共病川。青少年T2DM治疗方案（ToDAY）研究发现，青少年T2DM患者的 血糖控制和并发症情况不容乐观。在15年的随访期间患者的糖化血红 蛋白（HbAlC）水平逐年持续上升、高血压累积发病率高达67.5%、高 血脂的发病率为51.6%、DKD的发病率为54.8%、糖尿病神经病变的 发病率为32.4%、糖尿

9、病视网膜病变的发病率为51.0%;高达60.1%的 患者至少伴发一种并发症，28.4%的患者至少伴发两种并发症（图2） 9o另外一项回顾性研究表明，青少年T2DM较TlDM更易引起视网 膜病变成：患糖尿病15年后，30.6%的TlDM患者发展为任一形式的 视网膜病变，而T2DM患者中这一比例高达52.7%。IOOnHypertension Diabetic kidney Dyslipidaemia diseaseNerve Any microvascular disease disease图2.青少年T2DM的长期并发症考虑到青少年T2DM的临床病程、青少年慢性疾病的管理挑战以及中 年常见的终

10、末期糖尿病并发症，有效的糖尿病管理策略非常重要。目前的管理策略主要包括生活方式干预和药物、代谢手术治疗。(一)生活方式干预美国糖尿病协会(ADA)、国际儿童和青少年糖尿病学会(ISPAD)、美 国心脏协会(AHA)和美国肾脏病学会(ASN)指南建议对青少年T2DM 进行生活方式干预和药物治疗。2022年ISPAD发布的儿童和青少年 T2DM指南建议川，减少久坐，每天至少参加60min的中至高强度体 育活动，每周至少进行3d肌肉和骨骼力量的训练。同时，根据年龄 保证每晚811 h的足够高质量睡眠(5-13岁儿童911 h, 1417岁青 少年8Ioh) o对于超重/肥胖的青少年建议减少7%10%

11、体重。此外， 针对日常热量不足和营养摄入增加的饮食调整是青少年T2DM管理的 重要组成部分。在这些患者中，饮食干预与体力活动相结合可更有效 地降低体重指数(BMI) 1o(-)药物治疗由于青少年T2DM患者的高血糖很少通过饮食和运动得到充分控制， 因此通常需要药物干预。到目前为止，美国食品和药物监督管理局(FDA)已经批准了 4种治疗儿童和青少年T2DM的药物：二甲双胭、胰岛素、利拉鲁肽和艾塞那肽，不推荐未经过FDA批准的其他药物用于儿童和青少年T2DM的治疗闷。ADA 2023发布的儿童和青少年糖尿病护理标准推荐W对于临床怀疑为T2DM的超重或肥胖青少年新发糖尿病患者，在启动生活方式 管理和

12、糖尿病教育后若血糖或糖化血红蛋白（HbAlC）控制仍不达标， 建议药物治疗（图3） oNew-Onset Diabetes in Youth With Overweight or Obesity With Clinical Suspicion of Type 2 Diabetes Initiate lifestyle management and diabetes education图3.儿童青少年T2DM药物治疗流程此外，其他降糖药物也在积极探索其在儿童和青少年T2DM中的作用。DINAMO研究表明，恩格列净能够在临床上显著降低青少年T2DM患 者HbAlc水平，利格列汀适度降低HbAlc但

13、差异未达到统计学意义， 药物总体安全性良好的。T2NOW研究结果显示内，在既往二甲双胭和/或胰岛素的治疗基础上，达格列净治疗26周较安慰剂组显著降低HbAIC达1.03%,且观察1年后HbAlC下降幅度仍显著高于安慰剂组，常见不良事件发生率与安慰剂相当。另有研究显示，在标准治疗方案 中加入达格列净，与安慰剂组比较，HbAlC水平与基线的变化差异并 不显著，但严重低血糖的风险很低口力（三）代谢手术代谢手术可以促进减重并改善代谢健康。ADA 2023指南推荐对于有严 重肥胖（BMI35 kgm2）且有HbAIC升高和（或）严重的共病的青少 年，可由经验丰富的外科医师进行手术治疗。Teen-LABS

14、是一项对接 受减肥手术的肥胖青少年进行的前瞻性观察性队列研究，研究表明29 名青少年T2DM 在Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后3年的T2DM 缓 解率为94%, 153名入组时无T2DM的青少年也未出现T2DM。对 Teen-LABS研究中的青少年T2DM受试者和TODAY研究中的匹配亚 组（n=63）的数据进行回顾性比较发现，接受RYGB手术的青少年 T2DM有更好的结果，包括高血压、血脂异常、DKD和心血管疾病的 风险降低A 然而，Teen-LABS和ToDAY研究未设计为直接比较，且 在研究设计、数据收集和队列特征方面存在差异，另一项儿童T2DM 的外科或药物治疗（ST2OMP

15、）研究将解决Teen-LABS和TODAY相 对的局限性，并填补我们对青少年代谢手术理解的空白”。ST2OMP 前瞻性地比较了接受药物治疗和垂直袖状胃切除术对青少年T2DM的 血糖及糖尿病相关并发症的影响，主要结果预计在2024-2025年披露。 全球青少年T2DM的发病率和患病率都在增加。大多数生活在发展中 国家的超重或肥胖的儿童和青少年患此病的风险增加。青少年T2DM 比青少年TlDM具有更为严重的临床病程，并且比成人发病T2DM具 有更极端的代谢表型，易更早出现糖尿病并发症。因此，全面了解青 少年T2DM的病理生理，及早生活方式调节并药物或手术治疗对预防 和延缓疾病进展至关重要。然而，目前可用于治疗青少年T2DM的降 糖药物仍不多,对于已确诊的青少年T2DM患者，迫切需要有效、安 全的药物治疗，助力实现HbAlC达标，逆转一种或多种潜在的病理生 理机制异常、增强能量消耗和控制体重等。未来我们仍需分析青少年 T2DM的流行病学特征，积极筛查高风险个体，