最新：兰地洛尔临床应用中国专家共识.docx

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1、最新：兰地洛尔临床应用中国专家共识静脉B肾上腺素能受体阻滞剂（B受体阻滞剂）在临床研究中取得了一些新 证据，其疗效和安全性得到一定的肯定，适用人群和用法也有了进一步的 拓展和认识。兰地洛尔（Iandiolol） 2002年日本上市，2016年欧洲多个 国家上市，2020年我国批准上市。国内医师对兰地洛尔的认识和用药经 验相对匮乏。为使临床医师更充分了解和合理使用兰地洛尔，中国医师协 会心力衰竭专业委员会组织国内该领域专家经反复讨论，并参考国外循证 医学证据和指南制定了本共识。一、动力学和药理作用1 .药代动力学兰地洛尔是心脏高选择性Bl阻滞药，对1受体的阻滞作用约为2受体的 255倍（即12为

2、255 兰地洛尔静脉给药后可迅速达到稳态水平, 停药后作用快速消除。健康志愿者，先在I min内给负荷剂量125 gkg mi ,然后再以40 gkg1min1 ,约2 min达到最大血浆浓度,6 min 到达稳态浓度。血浆半衰期为3.5 mino不给负荷量仅持续注射兰地洛尔 15 min浓度到达稳态。肝脏损伤可影响兰地洛尔的再分布，但仍可维持 药效学和药动学特点。兰地洛尔起效快约为30s ,持续时间约为4 min , 低血压的发生率为11.7%。停药后被红细胞，肝脏的酯酶和血浆假性胆碱 酯酶快速水解。4h左右几乎完全经肾脏排泄，24h后体内仅剩7%8%0 兰地洛尔没有内源性交感活性和明显的膜

3、稳定作用。2 .药理学作用兰地洛尔作为一种新型高选择性i受体阻断药，主要拮抗心脏Bl受体， 抑制儿茶酚胺作用。电生理研究显示：兰地洛尔对心脏离子电流、动作电 位、心脏收缩力或心脏冠状动脉灌注压的影响微乎其微。二、临床应用（一）快速心律失常1 .心房颤动/扑动伴快速心室率的急性期心率控制心房颤动/扑动（房颤/房扑）伴有快速心室率需要迅速治疗，药物选择和 目标心率取决于患者的特点、症状、左心室射血分数和血流动力学。房颤 /房扑心室率控制目标：初始治疗采用宽松的室率控制（目标心率110次 min ）是可接受的，若不能缓解症状可采用更严格的心室率控制（静息心 率80次min ,适度运动时心率110次m

4、in 常用药物有受体阻滞 剂、非二氢比碇类钙离子拮抗剂及地高辛。受体阻滞剂通常是首选的心室率控制药物。通过阻滞房室结的交感神经活性来降低心室率，可以降低静息心率，减弱对运动的心率反应。兰地洛 尔是心脏高选择性Bl阻滞药，对心输出量负性肌力作用相对较小。一项在 慢性心力衰竭（心衰）伴房颤或房扑患者中的前瞻性观察研究（AF-CHF 兰地洛尔注册研究）结果显示,对于左心功能不全伴房颤以兰地洛尔110 gkg imin静脉输注，成功控制心率（心率下降20% ）的患者比例为 77.5% ,其中33.7%患者停药后恢复窦性心律,而低血压的发生率仅为3%o2 .室性心动过速/心室颤动风暴室性心动过速（室速）

5、/心室颤动（室颤）风暴（又称为交感电风暴）是指 24 h内自发的室速/室颤3次，并需紧急治疗的临床症候群。室速/室颤 风暴发作时若血流动力学不稳定，应尽快行电复律。室速/室颤风暴反复发 作导致的血流动力学障碍以及反复电复律均可导致交感神经兴奋，交感神 经激活导致心电活动不稳定及室颤阈值降低，加重室速/室颤的反复发作， 受体阻滞剂可降低交感神经兴奋性，在减少室速/室颤风暴的复发中发挥 着重要作用。已经口服B受体阻滞剂的室速/室颤风暴患者，同时静脉应用 受体阻滞剂可进一步减少电风暴发作。受体阻滞剂与胺碘酮联用具有协 同作用。在对尼非卡兰或胺碘酮产生了耐受性的交感电风暴患者中，更好 的选择是兰地洛尔

6、，因为兰地洛尔能够对与异常自动化有关的应激进行抑 制。对In类抗心律失常药产生抗性的复发性室速/室颤患者给予兰地洛尔 11O gkgTmi 最大剂量增加至40 gkg-imi ,有效率达 77.8%。3 .其他窦性动过速(窦速)主要由生理或病理因素引起，B受体阻滞剂兼顾病因 治疗和减慢心率的作用，当口服受体阻滞剂不能应用时可考虑静脉用B受 体阻滞剂。兰地洛尔对窦速有效。静脉受体阻滞剂可用于终止房室结折 返性心动过速、房室折返性心动过速(房室结前传型)。心衰伴室上性快 速心律失常患者给予兰地洛尔110 gkg-imin-输注,可有效降低患者 心率。(二)急性冠状动脉综合征美国心脏病学会(Amer

7、ican College OfCardioIogy , ACC )最新研究提 示，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )患者早期 应用受体阻滞剂可改善死亡率和心脏功能，对严重的ST段抬高型心肌梗 死(ST-segment elevation myocardial infarction , STEMI)患者和经 皮冠状动月永介入;台疗(percutaneous coronary intervention , PCI)术 后冠脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction , MCD ) 的获益更为显著。现重点阐述

8、受体阻滞剂在STEMI急性期应用。B受体 阻滞剂的作用机制：(1 )对冠状动脉粥样斑块形成的阻碍作用；(2 )对交 感神经的抑制；(3)改善心肌重构的重要作用。受体阻滞剂应遵循有效 药物、有效剂量的原则。直接PCI前静脉注射受体阻滞剂可降低心率和 心肌收缩力，从而降低心肌需氧量。ACS患者在PCI过程中接受兰地洛尔 1040 gkgmin-能够迅速降低心率，提示与心率减慢相关的需氧量 减少。B受体阻滞剂改善长期预后，MCD是导致PCI术后STEMI患者预 后不良的重要因素。PCl术中应用兰地洛尔60 gkg imin ,注入目标 冠状动脉，然后20 gkg-LmirrI持续静脉输注6小时，可以

9、保护已经缺 血但最终在Pcl期间或之后重新灌注的心肌区域。ACS患者急性期通常具 有不稳定的血液动力学，兰地洛尔对血压的影响很小，在接受PCl患者早 中期静脉注射兰地洛尔是相对安全的，并且具有改善心脏功能和抑制慢性 期心脏重塑的潜力。(H)急性失代偿性心力衰竭急性心衰患者入院时常伴有快速性心律失常，持续的快速心室反应进一步 恶化了心脏功能,因此需要对这种情况进行快速处理。在大多数血流动力 学相对保留的情况下,明确的心率控制是成功治疗急性心衰的关键。在以 前的指南中，地高辛已被推荐作为首选药物，但地高辛需要一定的时间才 能发挥作用，并且有发生不良事件的风险，特别是对于那些患有慢性肾脏 疾病的患者

10、。2013年日本兰地洛尔对比地高辛研究(J-Land研究)结果 表明，2小时心率下降获得控制(心率较基线下降 20%且心率110次 min )的概率，兰地洛尔明显高于地高辛(48%比13.9% , P持续输注2天，在不增加主要 并发症风险的情况下减少心脏手术后房颤的发生。这种作用可能与其抗交 感神经和抗缺血作用以及减轻炎症和氧化应激有关。(2)术后房颤治疗：心胸外科术后发生房颤的风险可能受多种流行病学 和术中因素以及先前存在的心血管和胸部疾病的影响。术后房颤通常是一 种短暂的、可逆的现象,可能发生在具有手术前或手术后心律失常电生理 基础的患者中。受体阻滞剂可有效调节心率和恢复术后房颤的窦性心律

11、。 术后房颤患者给予兰地洛尔5 gkg imin- ,输注2小时后，心率显著降 低，89%的患者恢复窦性心律。3 .嗜铭细胞瘤围术期应用手术切除肿瘤是治疗嗜铭细胞瘤最有效的方法,术前应积极抗高血压治疗 同时补充血容量。术中一旦血压超过基础血压1/3或达到200 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa )同时心率100次min ,除分析、排除诱发因素外， 应立即采取措施降血压、降心率，同时提示外科医师暂停手术操作，减少 对瘤体的挤压。建议使用谩体阻断剂后，应用静脉受体阻滞剂，将心率 控制在100次min以下。可选择兰地洛尔10 gkg-imi持续输注，可根据患者心率调节剂量。术中应尽量

12、避免使用刺激交感神经系统的药物。4 .甲状腺功能亢进及甲状腺危象围术期应用甲状腺功能亢进患者具有肾上腺素能活性增强的症状和体征，应用受体 阻滞剂可以对抗肾上腺素能效应，可使心动过速、精神紧张等症状得以改 善。甲状腺危象是一种潜在的致命疾病，其特征是继发于甲状腺毒症的多 器官功能障碍，其中快速房颤和急性心衰是常见的并发症。2016日本甲 状腺协会(JaPan Thyroid Association , JTA ) /日本内分泌学会(JaPan Endocrine Society , JES )甲状腺危象的管理指南指出，甲状腺危象中心 动过速和房颤的治疗建议首选兰地洛尔1 gkgmin-输注,可根据患者 心率调节剂量(110 gkg imin-尽管没有禁止非选择性B受体阻滞 剂普蔡洛尔，但不建议在甲状腺风暴中用于治疗心动过速。心率应控制在 130次/min。当心率80次min ,收缩压80 mmHg或心脏指数2.2 Lmin-1m-2时，应考