最新糖尿病患者活动性夏科神经骨关节病变诊治指南IWGDF 2023解读.docx

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1、最新糖尿病患者活动性夏科神经骨关节病变诊治指南IWGDF 2023解读摘要糖尿病夏科神经骨关节病变（CNO ）的诊治在世界范围内是一个难题，存 在概念不清、标准不一等现象,医护人员对其认识不足；患者往往得不到 及时的预防、诊断和治疗，导致预后较差。国际糖尿病足工作组于2023 年5月在海牙颁布了 2023版糖尿病相关的足病预防与管理指南，弓I起了 广泛关注。其中，糖尿病活动性CNO的指南是首次发布。该指南遵循推 荐分级的评估、制定与评价（GRADE ）方法，用PACO （人群、评估、比 较、结果）和PICO （人群、干预、比较、结局）的形式设计问题，复习 大量文献和广泛讨论后，从CNO的诊断、

2、病情缓解的定义、治疗和再活 动预防这4个方面，给出了总共26条建议，很好地统一了 CNO的概念， 并对预防和非手术治疗给予了详细的论述，对医护人员的临床工作有着重 要的参考价值。该文对指南进行介绍和解读。糖尿病夏科神经骨关节病变（Charcot neuroarthropathy , CNO ）是一 种发生在糖尿病和神经病变中的炎症过程，可导致骨骼、关节和软组织损 伤，足和踝的结构变形、骨折、脱位和畸形。活动性CNO是指足部出现 发红、发热、肿胀伴有影像学上骨异常的表现；只要受累足有炎症迹象, 就被认为是“活动的1 。国际糖尿病足工作组（Intemational Working Group on

3、 the Diabetic Foot, IWGDF ）首次发布了糖尿病 患者活动性夏科神经骨关节病诊治指南IWGDF 2023 ）*以下简称指南1 该指南遵循推荐分级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation , GRADE ）方法,用 PACO（人群、评估、比较和预后）和PICO （人群、干预、比较和预后）的形 式设计了问题，经过大量复习文献和广泛专家讨论，对CNO的诊断、病 情缓解的定义、治疗和再活动预防这4个方面给出了 26条具体建议1 0在本文中，我们对该指南进行介绍与解读。一、

4、糖尿病合并CNo概述糖尿病患者中发生CNO的全球真实流行病学数据尚不清楚。据报道,CNO 的患病率为0.04%0.53%,发病率约为16万例/年，大截肢风险增加 612倍2,3 , 5年平均死亡率约为29% 4 0在过去的 20年里,对糖尿病合并CNO的病理生理学研究取得了以下进展:（1 ）外 伤（包括过度行走）是活动性CNO的诱因之一 5 。（ 2 ）促炎/抗 炎细胞因子失衡导致核因子-KB通过受体-KB配体-激活剂（receptor activator of nuclear factor -B ligand , RANKL ）途径活化,从而刺激 破骨细胞生成6,7;同时，在炎症期的足部，破

5、骨细胞前体会有 针对性地募集、增殖并分化成为高度侵袭性的破骨细胞,对RANKL和肿 瘤坏死因子-翊吸收活性增强8,9 。（ 3）遗传学的潜在作用，例 如骨保护素/RAN KL/RANK轴基因及其单核甘酸多态性可能是CNO发生 的额外风险因素等10,11,12 o从这部分的内容中，我们可以看出，糖尿病合并CNO患者数量远比想象的要多、后果要严重。研究显示,印度合并CNO的糖尿病患者的死亡风险增加近3倍13 。目前中国尚无糖尿病患者合并CNo的具体数 据。二、CNO的诊断IWGDF 2023指南给出了 10条关于活动性CNO诊断的推荐、4条关于 活动性CNO病情缓解的推荐。活动性CNO诊断是一种综

6、合判断。首先，关于临床足部炎性征象对于活 动性CNO诊断的价值:（1 ）当足部皮肤温度高于对侧并有水肿和（或） 发红时，应考虑患者有活动性CNo 14 ；随着时间的推移，比较 升高的温度梯度（趾-膝）有助于双侧活动性CNO的诊断15 o（2） 强烈推荐在活动性CNO待查时，应立即开始佩戴齐膝高石膏支具固定/ 减压。（3）用红外测温等标准化温度测量方法动态测定足部皮温，比较两 侧相同位置的皮温差（病变时两侧温差常2.2。C）,有助于活动性CNO 的诊断15 。影像学检查对于活动性CNo诊断很有价值（表1 ）: （1 ）双侧、多个体位（前后、内侧斜位和外侧位）投照，理想状态下的站立位的足和踝X线平

7、片检查16 （2舷磁共振成像检查17 ; （3）而核成像扫描（闪烁扫描 CT或单光子发射计算机断层描记术等 仅作有条件推荐。指南不推荐使用C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计 数、碱性磷酸酶或其他血液检查来诊断或排除该疾病18 0 活动性CNO病情缓解的确定需要综合判断。临床缓解期的CNO是指无 炎症的临床征象，有或无畸形，以及X线平片上骨折的影像学愈合（如果 存在缓解是CNO非活动”期的同义词。关于临床检查和成像技术对于 活动性CNo临床缓解的价值，指南作了 4条有条件推荐但证据等级均较 低，分别是：（1 ）连续测定受累和未受累肢体的皮温。（2 ）不单独使用软 组织水肿变化。（3 ）应该将皮温

8、、临床水肿和影像学检查结合起来进行判 断。（4）患者复诊频率取决于多种特定因素，例如水肿程度、合并症，与 治疗和康复相关的风险、家庭治疗需求援助的获取以及患者的进展和康复 情况等1 。指南这部分的内容提示我们，活动性CNO的诊断和临床缓解诊断都需要 综合判断，将临床表现、影像学检查和实验室检查结合起来。笔者认为， 虽然实验室检查（C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数、碱性磷酸酶 等）在本指南中不被推荐用于CNO活动性的诊断，但在CNO和足感染 鉴别诊断困难时，它们仍然有着重要的临床价值和意义。三、活动性CNo的治疗IWGDF最新指南给出了 10条关于活动性CNo治疗的推荐。首先，关于减压设备类

9、型和不负重建议的作用：（1 ）强烈推荐：一旦诊断 为活动性CNO,应尽快考虑使用不可拆卸式齐膝高减压装置进行足部固 定和减压。（2昨有条件推荐:考虑使用全接触石膏（可被视为第一选择）， 而不可拆卸式的齐膝助行器可被视为第二选择19 ；始终佩戴可拆 卸式的齐膝高装置可被视为第三选择（在不可拆卸式膝高减压装置是禁忌 或不耐受的情况下）19 ；不要使用踝下减压装置（如手术鞋、术 后凉鞋，定制成型鞋或拖鞋石膏等）；最后，建议使用拐杖（最好是双侧 拐杖）、助行器或其他辅助设备来配合膝高装置，以加强足部减压作用20 0其次，指南作了 3条关于内科治疗作用的推荐：（1 ）强烈推荐且证据等级 中等：不要使用阿

10、仑瞬酸盐、帕米瞬酸盐或嗖来瞬酸盐、降钙素、甲状旁 腺激素或甲基强的松龙。（2 ）有条件推荐：不要使用狄诺沙单抗；根据（国 际）维生素D缺乏风险人群和（或）钙摄入量不足人群的补充指南，评估 患者在骨折愈合阶段对维生素D和钙的补充需求18 。关于外科重建技术在活动性CNO中使用，指南仅做了 1条有条件推荐， 即对于足和踝关节不稳定、和（或）在减压装置中有发生溃疡高风险的畸 形，或在全接触石膏支具或不可拆卸式的齐膝高装置中不能被充分固定的 疼痛患者，应考虑手术干预（包括关节融合术、肌腱延长、肌腱转移或突 出骨部分切除术但是，在通常情况下，不建议对活动性CNO进行手术 重建18 ,而且应该正视手术的高

11、并发症（手术部位感染、伤裂 开、不愈合、硬件故障和手术失败等）的发生率和风险效益比21 。指南这部分内容展示了活动性CNO的减压、内科和外科治疗，带给我们 很多的启示。例如，尽量用齐膝高装置，全接触石膏为首选，而不可拆卸 式齐膝助行器和可拆卸式膝高装置分别为第二和第三选择；内科治疗重视 维生素D和钙的补充;有特殊适应证的患者,即使在CNO活动期也应考 虑外科手术治疗。所以，临床面对此类患者时，应重视有效的足部减压、 加强管理，谨慎又及时选择外科干预。四、CNo再活动的预防CNO再活动是指原活动性CNO事件消退后，同侧足出现症状重复发作/ 复发。如果对侧足出现活动性CNO ,则应视为“新的CNO

12、事件，而不是 再活动。指南在这部分给出了 2条强推荐来回答病情缓解的CNo患者是 否应该首选治疗鞋具而非传统鞋的问题。首先，建议使用能最好地容纳和 支撑足/双足和踝关节外形的鞋具需要有足够的长度、宽度和深度话口或） 矫形器。其次，建议患者在足畸形和（或）关节不稳定存在时，使用膝下 定制装置来对足部进行额外保护，例如定制的鞋具、矫形器或支架，特别 推荐有夏科约束矫形器、可塑性足踝矫形器和连接在鞋子上提供支撑的双 直立金属足踝矫形器（证据等级均为中等）22 。指南这部分内容说明了定制鞋具或矫形器及其辅助装置对于防止CNO再 活动的有效性和必要性。目前在我国,由于诸多原因导致患者对这类装置 的获取仍

13、然存在一定的困难。建议骨科、糖尿病专科有关专业人员与残疾 用具和康复学会合作，帮助患者寻找合适的减压装置，以期降低CNo活 动性复发的频率。五、皮肤完整的活动性CNO的临床研究存在的问题和未来研究的方向指南指出现阶段制定CNO指南存在的问题，也指出了未来研究的方向。首先，在诊断和监测方面，要制定一套明确和得到验证的、客观和可重复 的标准，以诊断和监测CNO活动性及其病情缓解。在减压方面，要找到 一些患者可接受又极具成本效益的最佳减压方法，并开展研究以确定减压 装置使用时对现有畸形是否有负面影响。在治疗方面，狄诺沙单抗和肿瘤 坏死因子抑制剂的潜在疗效、在CNO活动期进行早期手术干预的作用等 也需要进一步研究。最后，研发一些有效的筛查工具去识别CNO的风险 因素或其生物标志物。综上，本指南详细地阐述了皮肤完整（无溃疡发生）的糖尿病患者合并活 动性CNO的诊断、治疗和预防，重点在于重视其预防，早发现之类患者， 积极地实施有效的固定/减压措施,就有可能避免病情的发展，降低CNo 基础上发生溃疡，甚至造成截肢。进一步研究预测活动性CNO发生发展 的标志物，其意义也在于此。