最新急性心力衰竭中国急诊管理指南要点.docx

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1、最新急性心力衰竭中国急诊管理指南要点心力衰竭（heart failure, HF简称心衰）是由于心脏结构和/或功能 异常导致心室充盈和/或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学 特征为肺淤血和/或体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床 表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和/或液体潴留（外周水肿），以 及血浆利钠肽水平升高。心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发 病率高，目前我国 35岁人群心衰的患病率为1.3% （女性1.2%,男 性1.4%）,估计有心衰患者890万。急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是指继发于心脏功能异常而 迅速发生或恶化的症

2、状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可 以表现为新发的AHF （左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（acutedecompensated heart failure, ADHF）, 其中 ADHF 多见， 约占70%o与ADHF相比，新发的AHF有更高的院内病死率，但出 院后病死率和再住院率较低。急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加的 趋势。AHF是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。中国急性心力 衰竭急诊临床实践指南（2017）的发布对于指导急诊医师科学化、规范 化的AHF评估、诊断与治疗发挥了重要作用。随着急诊医学专业学术理 论与技术的不断进步，以及心衰诊断、评估和治疗已是急诊

3、“全程化”管 理的重要工作，原“指南”有更新之必要。中国医疗保健国际交流促进会 急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、 解放军急救医学专业委员会等组织相关专家成立急性心力衰竭中国急诊 管理指南（2022）指导组、撰写组、审定组，在充分遵循“中国制订/ 修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”的基础上，经反复讨论和函 审修改，形成具有我国特色的新版AHF急诊管理指南。本指南沿用欧洲心脏协会（ESC）临床实践指南委员会的政策，标示了诊 断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别： I类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一 致或存

4、在争议,其中相关证据倾向于有效的为 a类，尚不充分的为 b 类；In类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水 平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来 自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专 家共识为C级。鉴于右心的结构和功能与左心有诸多迥异，本指南将新发的急性右心衰竭 有特征的部分单独简要叙述。1病因和诱因心衰的常见病因包括心肌损害（如心肌梗死、心肌炎、心肌病等）、心瓣 膜病变（狭窄和/或关闭不全）、容量或阻力负荷过重（如高血压、肺动 脉高压等）、机械性梗阻（严重主动脉狭窄、左房粘液瘤、心包压塞等） 等，其中新发急性左心衰竭最常见

5、的病因包括由急性心肌缺血、机体严重 感染和急性中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能 不全和急性心包压塞；adhf大多是由一个或多个诱因所致,例如感染、 严重心律失常、未控制的高血压、心衰患者不恰当地调整或停用药物（治 疗依从性差）、以及静脉输入液体（尤其是含钠液体）过多过快等。基于 AHF的病因与诱因在诸多临床情况下难以截然区分，且临床管理意义同 等重要，本文合并表述。2临床表现、初始评估和紧急处理2.1 临床表现AHF临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血及低心排血量和组织器官低 灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。2.1.1 肺淤血/肺水肿的症状和体征端坐呼吸、

6、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、紫维、 肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3和（或）S4奔马律。2.1.2 体循环淤血的症状和体征颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血(腹胀、纳差)、胸腔或腹腔积液。2.1.3 低心排血量与组织器官低灌注的表现低血压(收缩压 90 mm Hg)、四肢皮肤湿冷、少尿尿量V 0. 5 mL(kgh)卜意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酎水 平增长1倍或肾小球滤过率下降 50% o需注意，低灌注常伴有低 血压，但不等同于低血压。2.1.4 心源性休克(CardiOgeniCShoCk)心源性

7、休克是指因心脏功能障碍导致心排血量明显减少而引起组织器官 严重灌注不足的临床综合征，常见于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI) 暴发性心肌炎等，也可能是进展的ADHF,主要表 现：没有低血容量存在的情况下，收缩压 90 mm Hg持续 30 min,或需要血管收缩药才能维持收缩压 90 mm Hg;存在肺淤血或 左室充盈压升高(肺毛细血管楔压 18 mm Hg),心脏指数明显降低CI 2.2 L( min - m2);同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如 意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。2.1.5 呼吸衰竭呼吸衰竭是由于心力衰竭、肺淤血或

8、肺水肿导致的严重呼吸功能障碍，引 起动脉血氧分压（PaO2 ）降低，标准大气压下静息呼吸空气时Pao2 50 mm Hg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。ADHF发生在既往有明确心衰病史的患者，常呈渐进性起病，表现原有肺 淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶化或加重；新发的急性左心衰 竭主要表现急性肺淤血、甚至肺水肿，伴或不伴有组织器官低灌注；急性 右心衰竭主要表现低心排血量与组织器官低灌注及体循环淤血。2.2 初始评估与紧急处理不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似AHF患者，首次医疗接触 （first medical contact, FMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸 （

9、包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。院前阶段积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T,无创监测脉搏血氧 饱和度（SPo2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等。若SpO2 诊断的界值)。AHF并发的呼吸 衰竭与心源性休克的诊断标准见2.Io3.1病史与临床表现新发AMI或病毒性心肌炎等心脏病变，既往基础心脏病和(或)心衰史、 有前述诱因，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出粉红 色泡沫痰伴两肺湿啰音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3和阈S4奔 马律是心衰较为特异的体征。3.3心脏生物学标志物检查1.1.1 利钠肽(钠尿肽)多项随机、对照临

10、床研究证实，血浆B型钠尿肽(B-type natriuretic peptides, BNP)或N末端B型钠尿肽前体(NT -proBNP)有助于鉴 别心源性和非心源性呼吸困难，在AHF的诊断与鉴别诊断中有重要价值, 是临床诊断AHF的良好生物学标志物。所有疑似AHF的呼吸困难患者 均应进行检测，其诊断AHF的界值(CUt off)分别为：BNP 400 PgmL; NT - proBNP需参考年龄因素，50岁以下450 pg mL 50 75 岁 900 pg mL 75 岁以上 1800pgmL,肾 功 能 不 全肾 小球 滤过率 V 60 mL /(min -1.73 m2)时应 1200 Pg /mL;伴有心房颤动的患者，也宜将NT - proBNP的界值提高 20%30%。利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，血BNP 100 pg/mL、NT - proBNP 和肽素(copeptin) 糖 类抗原 125( carbohydrate antigen 125, CA125)等对 AHF 的诊断 和预后评估也有一定价值，部分已应用于临床。两项队列研究提示，sST2 -SCD积分对心衰患者发生心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD) 有良好的预测作用。检测AHF患者基线水平和治疗后的sS