2024食管癌切除围术期处理.docx

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1、2024食管癌切除围术期处理最初的术后快速康复(ERAS )方案由ERAS研究小组于2001年制定。最初的建议侧重于多学科团队合作的重要性，以应用可以最大限度地 提高手术恢复效率的概念。恶性和良性疾病的食管切除术已被确定为 一种特别复杂的外科手术，因为记录的围手术期发病率和死亡率很高。 这些结局强调了提供术后恢复的能力的必要性食管切除术的标准化 格式可以常规应用和审核以改善病人结局。文献小组就ERAS协会对 食管癌手术的建议进行解读。Scientific Review Published: 01 OCtOber 2018Guidelines for Perioperative Care in

2、Esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society RecommendationsDOnaId E. LOW William Allum, GiOVanni De Manzoni, LOrenZo Ferri, ArUIlmmanUeL MadhanKumar Kuppusamy, Simon Law, MatS Lindblad, NiCk Maynard, Joseph Neal, C. S. Pramesh, Mike Scott, B. Mark Smithers, VaIVrie Addor & Olle Lju

3、ngqvistK!rrlA Im rrtnl rf O rnor 42 OQQ-Q 3 1C1Q I r;+q tkie ar+iz-lo建议分为固定步骤和非固定步骤部分，并细分为手术或技术建议以及 围手术期和术后建议。OK固定步骤的建议1 .术前营养评估和治疗在所有癌症中，食道癌在诊断前的中位体重减轻最高。体重减轻的程 度与总生存期显著降低的结局直接相关，与病前体重减轻10%以上 相关。营养不良在食管癌中也非常普遍，可能影响多达80%的患者， 因此与发病率增加显著相关。所有食管癌患者都应在诊断时进行评估，以确定他们是否营养不良。 欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN ）制定的以下标准： 过去1

4、0个月内体重减轻15-6% 体重指数18.5公斤/米2 血清白蛋白30克/升。该评估最好由合格的营养师进行，以确定是否需要干预。总结：接受食管切除术的患者营养不良患病率高，并发症风险增加。建议：应对所有患者进行营养评估，以便在手术前检测和优化营养状 况。证据水平：低推荐等级：强2 .术前营养干预进行干预的标准如下：识别营养不良营养不良风险评估经口摄入不足一所有固体吞咽困难或持续5天极少摄入那些被认为处于低风险的人应该得到饮食建议。中危患者应给予蛋白质和能量补充剂，高危患者应考虑肠内支持，通常采用管饲，如下图Low riskNormal intakeMinimal weight lossMode

5、rate riskAnorexia/dysphagia and/or Unintentional weight loss 5-9%High riskSevere dysphagiapuree/fluids only总结：营养干预应基于患者风险水平。建议：在高风险病例中，营养摄入最好使用肠内营养，并选择性使用 饲管。证据水平：低推荐等级：强3 .术前口服药物营养药物营养学（PN ）或免疫营养学涉及免疫刺激营养素的施用，主要是 精氨酸，Omega-3不饱和脂肪酸和核苗酸。免疫营养与增加免疫应答 和减少炎症应答有关，尤其是大手术后的氧化应激，可导致器官损伤。总结和建议：支持食道癌手术患者药物营养学的

6、证据相互矛盾，目前 无法支持其常规使用。证据水平：中等 推荐等级：强4 .多学科团队（MDT）在食管癌中，有证据表明，在MDT讨论中做出手术决策时，MDT的 分期更准确，可以改善治疗选择，并改善手术结局。然而对MDT功能 的研究仅限于观察性报告。MDT已成为标准实践的一部分，随机试验 现在不太可能发生。因此，很难清楚地证明MDT是否对总生存期有影 响。总结和建议：支持改善总生存率的数据有限。MDT应该是所有食管癌 患者管理计划的基础。MDT确保对患者护理进行适当的多学科投入， 并提高护理质量。证据水平：中等推荐等级：强5 .预康复计划ERAS计划成功的一个关键决定因素是在大手术后迅速恢复到可接

7、受 的功能活动水平。由于功能能力已被证明是与术后并发症相关的关键 问题。康复前，包括一种多模式方法，包括营养干预（例如，蛋白质 补充）、医学优化（例如，血糖控制、血压控制、戒烟、减少酒精） 和心理干预（例如，减轻情绪压力），以及由有氧和加强活动组成的 结构化和目标导向的锻炼计划。研究证据表明，术前康复计划（预康 复）对恢复基线功能的影响大于术后康复计划，但少于4周的预康复 不太可能影响结局。总结和建议：来自小型研究的证据支持在腹部大手术中使用预康复计 划，但食管切除术的数据有限。接受食管切除术的患者可能受益于多 模式预康复计划。证据水平：低（外推，小型研究）推荐等级：中等02可选择步骤的建议6

8、 .新辅助治疗后的手术时机新辅助治疗后手术治疗现已成为可切除的II期或III.期食管癌的标准治 疗方法，但新辅助治疗与手术之间的理想时机尚未确定。适当的时机 将平衡新辅助治疗的不良反应下降与癌症进展的风险。在新辅助化疗 的主要里程碑试验中，推荐的术后间隔为化疗完成后2-6周。在最近 的新辅助放化疗CROSS试验中推荐间隔为放疗最后一天后4-6周。 对于新辅助放化疗，需要考虑的其他因素包括肿瘤持续消退的可能性 和术前间隔更长的病理完全缓解（PCR ）的更大机会，但存在放疗 后纤维化改变的相关风险，因此手术更具挑战性。总结和建议：新辅助化疗后手术的最佳时间是化疗完成后3-6周。新 辅助放化疗后的最

9、佳手术时间为放疗最后一天后6-10周。证据水平：中等 推荐等级：中等7 .手术范围:微创或开放自1990年代初以来，胸腔镜检查和腹腔镜检查在需要食管切除术的 患者中的应用越来越多，无论是作为完全微创手术还是与传统开放通 路的各种不同的混合组合。与开放手术相比，微创与手术时间更长、 失血量更少、吻合口漏率和淋巴结数量相似、喉返神经麻痹发生率更 低、住院时间更短、死亡率相似以及术后生活质量更好，而二者死亡 率和肺部并发症相似。总结和建议：开放和微创或混合方法的食管切除术都可以产生可接受 的结果。最近的评估表明，食管切除术期间的微创通路是可行和安全 的，并有有利结果，例如围手术期失血减少，肺部感染率

10、降低和住院 时间缩短，没有任何明显的显着缺点。证据水平：中等推荐等级：中等8 .食管替代物的选择食管切除术后最常用的替代器官是胃。其他潜在的替代品是结肠和空 肠。选择时需要基于对每种食管替代物的优缺点的认识。胃的优点是相对容易移动以到达甚至颈部，并且只需要一次吻合。缺 点包括其敏感的血管形成，酸和胆汁的慢性反流倾向，并且其眼底通 常属于远端食管肿瘤的术前放疗领域，这可能会影响吻合部位的愈合。 通常，如果以前部分切除过胃或肿瘤广泛累及近端胃，则不能将胃用 作食管导管。结肠长度长，相对耐酸，血液供应良好，但在用作食管替代品之前通 常需要进行术前评估，以排除任何异常或肿瘤以及术前肠道准备的需 要。结

11、肠介入的缺点包括手术时间较长，以及需要三次胃肠道吻合术， 并可能导致长期导管冗余。空肠导管具有顺行节段性收缩和低渗漏率，但需要技术复杂的增压微 血管吻合术才能到达上胸或颈部。导管选择之间没有RCT比较，对照 观察性研究很少。总结和建议：胃、结肠和空肠都是食管切除术后导管重建的可行选择。 没有适合所有患者和情况的单一选择或替代品。该决定需要基于对每 个器官作为食管替代品的可能性和局限性以及短期和长期优缺点的认 识。证据水平：胃导管：低；管状胃：中推荐等级：胃导管：强；管状胃：强9 .幽门成形术的作用 食管切除术期间幽门的最佳管理仍然未知。通常伴随食管切除术的迷 走神经切断术会使幽门去神经支配，这

12、可能导致幽门痉挛和胃流出道 梗阻。这可能导致误吸，吻合口渗漏和未能获得足够的口服营养的风 险增加。他几个因素会影响胃导管排空的方式，例如吻合术的水平和 技术、导管在纵隔中的位置、胃导管被鼻胃管（NG ）管减压的时间 长度以及口服摄入的进展速度。许多外科医生经常进行幽门引流，如 幽门成形术。然而，潜在的缺点是胆汁反流，缩短导管，延长手术时 间以及幽门成形术缝合线渗漏的潜在风险。总结和建议：幽门成形术和其他幽门引流术的证据有限，没有强有力 的证据表明对结局有影响。目前无法就幽门成形术的作用提出具体建 议。证据水平：低推荐等级：强10 淋巴结清扫术食管癌与高淋巴结转移率相关，淋巴结转移率因组织学亚型

13、而异，鳞 状细胞癌（SCC）等效阶段的发生率较高。病理上，所涉及的淋巴 结站与肿瘤部位有关。对于上三分之一鳞状细胞癌，提倡三腔淋巴结 切除术切除上腹部、上纵隔和下纵隔和颈淋巴结。建议：建议对食管中下三分之一的T1 b-T34 ACA进行双野淋巴结切 除术。这不应包括喉返神经节点的清扫。建议对上三分之一鳞状细胞 癌进行三腔淋巴结切除术，但对于体能状态良好的患者，以及在经验 丰富的中心进行手术的患者，应根据早期疾病进行仔细选择。证据水平：中等推荐等级：强11 吻合口引流食管切除术中的吻合口引流必须根据手术方式区分颈段和胸段。在胸 部病例中，肛周引流管是指放置在纵隔内的引流管，与标准放置的管 状胸腔

14、造口分开。只有一项针对40名患者的随机临床试验试图评估颈 部引流的有效性。两组均未观察到渗漏，两组的发病率相当，作者得 出结论，引流不能提供渗漏的临床信息，因为引流通常在吻合口瘦出 现之前被移除。总结和建议：可避免在颈短食管癌手术中使用吻合口周围引流管（未 显示益处）。证据水平：中等推荐等级：中等获益的证据非常有限;因此，目前尚不建议在胸腔吻合术中进行吻合口 周围引流。12 .鼻胃（NG）管/胃减压 一项关于腹部手术后鼻胃减压应用的Cochrane评价表明，常规使用 鼻胃管并不能实现其任何预期目标，因此应选择性地使用，而不是常 规使用。一项随机对照试验比较了标准鼻胃管减压与早期切除（术后 第2

15、天）或不使用NG管，结果显示，未使用鼻胃管减压组的肺部并 发症发生率更高。然而，与早期（POD 2 ）和延迟NG管拔除相比， 肺部或其他并发症没有差异。早期移除组的再插入率较高，延迟组的 患者不适感更高。总结和建议：目前建议在食管切除时进行鼻胃管减压，但需在临床适 当时考虑尽早移除（术后第2天）。证据水平：中等推荐等级：强13 食管切除术后胸腔引流管理大多数中心在食管切除术后进行常规胸腔引流，有助于肺完全扩张和 监测空气、乳糜和吻合口屡。然而，胸腔引流与术后疼痛增加和活动 度下降有关。术后临界体积和引流管保留持续时间差异很大。许多中 心在容量为IOO-150mL时进行常规引流移除，但没有证据支持这一 阈值。总结和建议：应尽量减少胸腔引流管的使用（持续时间和数量）。胸 腔引流管可在无空气和乳糜漏的情况下移除。一个中间位置的引流管 与两个引流管的想过一致，并且引起的疼痛更少；被动引流与主动引 流效果一致。证据水平：弱推荐等级：中等14 肠内饲管的常规使用食管切除术后的营养方式包括肠内营养或肠外营养，大部分数据支持 肠内途径。肠内营养可减轻手术压力，并减少术后并发症，包括吻合 口屡。肠内营养的选择包括空肠造口术或鼻空肠造口管一一虽然空肠 造口术是常用的，但最常见的并发症发生率较低，但最常见的是轻微 的插管闭塞和移位。鼻空肠管和鼻十二指肠管避