2024诊疗性操作镇静的药物选择和实施.docx

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1、2024诊疗性操作镇静的药物选择和实施诊疗性操作的镇静与麻醉作为舒适化医疗的主要内容，是麻醉工 作者践行不断满足人民群众对美好生活的需要这一国家战略 的重要抓手。诊疗性操作的镇静与麻醉是指，在满足基本监护条 件及抢救措施的基础上，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性 镇痛药等以及相关技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态，以消 除或减轻患者在诊疗过程中的疼痛、不适、恐惧和可能不愉快的 记忆，同时为诊疗医师提供良好的操作条件。01药物选择的原则及建议麻醉科医师在临床实践中经常使用的静脉麻醉镇静药主要包 括丙泊酚、依托咪酯、苯二氮草类药物咪达嚏仑和瑞马理仑、右 美托咪定和氯胺酮等。每种药物都具有其独特优

2、势和相关的不良 反应，故应熟练掌握其药理特点，针对不同患者选用合适的镇静 方案。在药物选择和使用上，应根据药物起效、达峰及持续时间来选择适 合操作需求和患者耐受的最小干预剂量，通过采取分次给予或持续输 注滴定等方式，来逐步达到相应的镇静/麻醉深度。毫无疑问，绝大部 分的镇静和镇痛药都可用于诊疗性操作的镇静与麻醉。对轻度/中度镇 静而言，常推荐使用苯二氮革类和右美托咪定等呼吸抑制风险较小的镇静药物，而深度镇静/全身麻醉则推荐丙泊酚、氯胺酮和依托咪酯等具有较强麻醉效能或具有代谢优势的药物。对相对健康的人群而言，当前操作性诊疗的镇静主要使用丙泊酚或 依托咪酯。二者均安全有效，且起效和苏醒时间相近。丙

3、泊酚不引起 肌阵挛，但具有扩张血管和心脏抑制的作用，在危重或心功能下降的 患者中可能引起低血压。依托咪酯作为一种短效镇静催眠药，对呼吸 和血流动力学影响较小，不引起组胺释放，安全指数大，使其成为舒 适化诊疗常规镇静药物，更是低血压患者镇静的首选药物，对于血流 动力学不稳定、支气管痉挛、高龄等患者更具优势。02依托咪酯用于操作性诊疗的进展2017年9月，刊发于Gastrointest Endosc的一项临床研究,纳 入128例接受经食管超声内镜检查的患者，接受依托咪酯或丙泊酚镇 静。依托咪酯诱导开始时静脉推注初始剂量OJ mg/kg ,随后以0.05 mg/kg的剂量滴定。丙泊酚则以静脉推注05

4、 mg/kg (0.05 mLkg) 开始诱导镇静，然后以0.25 mg/kg的剂量滴定。主要结果指标是发 生任何心肺不良事件的患者比例。结果表明，尽管两组患者心肺不良 事件发生率无显著差异，但依托咪酯组氧饱和度下降事件(4/64 6.25% 1/520/64 31.25% ; P=O.001 )和呼吸抑制事件(5/64 7.81% Izs21/64 32.81%=0.001 )的发生率显著低于丙泊酚组。内镜操作医师对依托咪酯组的满意度高于丙泊酚组。该研究提示，与 丙泊酚相比，依托咪酯可减少呼吸抑制的发生率，具有更好的镇静效果，尤其在深度镇静时其呼吸抑制发生率更低。鉴于依托咪酯静脉注射时会引起

5、肌阵挛，因此可与丙泊酚联合使用以体现各自药理优势。Etomidate versus propofol sedation for complex upperBendoscopic procedures： a prospective double-blinded0randomized controlled trialMi Gang Kim, MD, Se Woo Park, MD, Jae Hyun Kim, MD, Jin Lee, MD, PhD, Sea Hyub Kae, MD, PhD, Hyun Joo Jang, MD, Dong Hee Koh, MD, PhD, Min Ho C

6、hoi, MDHwaseong-si, Gyeonggi-do, KoreaBackground and Aims: Although a growing bcxiy of evidence demonstrates that propofol-induced deep sedation can be effective and performed safely, cardiopulmonary adverse events have been observed frequently. Eto- midate is a new emerging drug that provides hemod

7、ynamic and respiratory stability, even in high-risk patient groups. The objective of this study was to compare safety and efficacy profiles of etomidate and propofol for endoscopic sedation.Methods： A total of 128 patients undergoing EUS were randomized to receive either etomidate or propofol blinde

8、d administered by a registered nurse. The primary outcome was the proportion of patients with any cardiopulmonary adverse events.Results： Overall cardiopulmonary adverse events were identified in 22 patients (34.38%) of the etomidate group and 33 patients (51.56%) of the PrOPofdl group, without sign

9、ificant dierence (P = .074). However, the incidence of oxygen desaturation (4/64 6.25% VS 20/64 31.25%; P = .001) and respiratory depression (5/64 7.81% vs 21/ 64 32.81%； P = .001) was significantly lower in the etomidate group than in the propofol group. The frequency of myoclonus was significantly

10、 higher in the etomidate group (22/64 34.37%) compared with the propofol group (8/64 12.50%) (P =.012), Repeated measure analysis of variance revealed significant effects of sedation group and time on systolic blood pressure (etomidate group greater than propofol group). Physician satisfaction was g

11、reater in the etomidate group than in the propofol group.Conclusions： Etomidate administration resulted in fewer respiratory depression events and had a better sedative efficacy than propofol； however, it was more frequently associated with myoclonus and increased blood pressure during endoscopic pr

12、ocedures. (Clinical trial registration number： KCTOOO1701.) (Gastrointest Endosc 2017;86:452-61.)数项试验比较了丙泊酚与依托咪酯在操作性诊疗镇静中的应用。2 018年11月，Curr Med Res OPin刊发的一项meta分析纳入比较 了依托咪酯与丙泊酚在心脏电复律操作中的应用(9项试验，n=430). 结果表明，依托咪酯组缺氧发生率更低(10% 1/5 22% ; RR 0.50,95% CI 0.32-0.77),低血压发生率更低(RR 0.11 , 95%CI 0.02-0.74),但 两

13、组因缺氧而使用正压通气的比例无差异，也没有患者因低血压使用 正性肌力药。03来自专家指导意见和共识的建议2023年6月，中华医学会麻醉学分会诊疗性操作的镇静与麻醉方案指 导意见工作组在中华麻醉学杂志发表诊疗性操作的镇静与麻醉 方案指导意见。针对胃肠镜诊疗性操作的镇静与麻醉，可以采用下 述方案：成人可预先静脉注射咪达嗖仑Img和（或）阿片类镇痛药物 后，根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1 2mgkg或 依托咪酯020.3mgkg或丙泊酚依托咪酯混合液。患者自主呼吸略 缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉放松、托下颌无反应时开始置 入消化内镜，确定无反应即开始诊疗操作。如果诊疗时间稍长或

14、操作 刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每 次静脉追加丙泊酚020.5mgkg或依托咪酯0.1 mg/kg ,也可持续 静脉泵注丙泊酚410mgkg-ih或依托咪酯10gkg mirr1 ,或 TCI模式输注。该指导意见进一步指出，依托咪酯也适用于支气管镜、妇科及泌尿 外科诊疗性操作的镇静，所用剂量参照上述。（支）气管镜诊疗镇 静/麻醉的专家共识2020版也提到，依托咪酯对呼吸和循环系统的 影响较小，经静脉注射后作用迅速而短暂，也适用于（支）气管镜诊 疗的镇静/麻醉。宜在应用咪达嗖仑和（或）芬太尼舒芬太尼等（152） min后给予依托咪酯（0.20.3mgkg ）,以预

15、防肌肉震颤。国外相应研究则大多建议，依托咪酯用于成人操作性诊疗镇静的剂 量一般为01-015mgkg静脉推注（低于快速诱导插管时的剂量），用 时30-60秒。可以按需每3至5分钟追加0.05mgkgo依托咪酯在 给药后几乎立即起效，作用持续5-15分钟。老年患者因全身生理代偿 功能降低且可能合并多种疾病，对镇静或麻醉的耐受能力显著降低。在老年人或肝肾功能受损患者中，依托咪酯的药效更强，作用也更持 久，故应使用小剂量。对肥胖人群而言，依托咪酯的药动学和药效学 特点与丙泊酚相似，建议根据校正体重计算剂量，并按需追加。总之， 针对特殊人群的各类无痛内镜诊疗，应详细了解其生理病理特征并制 定个体化的麻醉方案。镇静镇痛药物推荐应用方案见表1。表1镇静镇痛药物推荐应用方案堆持剂药捌名称初始剂量追加剂量恒速输注Ie控输注芬太尼12 gkg初始剂量的1413超女0.1 0.2 gkg初始剂量的1413瑞芬太尼0.51.0 gkg初始剂量的14130.05-0.10 gkg1min10.75-2.00 ng/ml阿芬太尼5-10 gkg初始剂量的1/47/3纳布琲0.080.10 mg/kg羟考前0.05-0.10 mg/kg氯胺酮0.200.75 mg/kg艾司凯胺酮0.150.50 mg/kg丙泊的1-2